מאת: פרופ' אברהם צ'רניאק, יו"ר שותף ומנתח בכיר ב"אסיא מדיקל" - המרכז לכירורגיה התערבותית, מנהל המחלקה לכירורגיה כללית והפטוביליארית בבי"ח תל השומר ויו"ר האיגוד לכירורגיה אונקולוגית

גידולים ממאירים של הכבד יכולים להיות ראשוניים  או משניים (גרורתיים). גידול ראשוני של הכבד הינו הסרטן החמישי בשכיחותו בעולם מבין סוגי הסרטנים השונים, ומופיע ובמרבית המקרים בנוכחות שחמת של הכבד. הכבד הוא המקום השכיח ביותר להופעת גרורות מגידולים ממאירים של מערכת העיכול.

כיום קיימות שיטות בדיקות הדמייה יעילות ומדוייקות, שמאפשרות זיהוי ממצאים בכבד בגדול של סנטימטר אחד, כמו טומוגרפיה ממוחשבת או בדיקת MRI. בדיקת ה-PET-CT  היא בדיקה כל גופית, המאפשרת זיהוי של אותם הנגעים הפעילים מטבולית והיא ספציפית לגידולים מסוימים.   

 מהו תפקיד הכבד?
הכבד משמש כמעבדה הביוכימית החשובה ביותר של הגוף, בהיותו מייצר חלבונים חיוניים, מסלק את הרעלים (פסולת) ושומר על מאזן החומציות של הגוף. מכאן שפעולתו התקינה חיונית לחיים. פעילות כזו מחייבת נפח מסוים של רקמת כבד תקינה לצורך תפקוד תקין.

הכבד הוא האיבר היחיד שיש לו תכונת רגנרציה (צמיחה מחדש) במידה וכורתים חלק ממנו. תכונה זו תלויה בשני גורמים: תקינות רקמת הכבד ומבנה אנטומי מיוחד של הכבד. כריתה של חלק מהכבד תביא בתוך זמן קצר (סדר גודל של ימים) לצמיחתו המחודשת עד לנפח קודם או עד לנפח כזה, שמאפשר תפקוד תקין של הגוף. ניתן לכרות עד 60-70 אחוז מנפח הכבד במידה ורקמת הכבד תקינה.

הכבד הוא בעל מבנה אנטומי ייחודי. הוא מורכב ממספר סגמנטים, כשלכל סגמנט יש אספקה דמית, סעיף מוריד השער, סעיף מעורק הכבד, ניקוז מיץ המרה וניקוז ורידי. ניתן לבצע כריתת חלקים מהכבד כל עוד החלק הנותר של הכבד מקבל אספקה דמית וניקוז ורידי ומרתי.

הכבד השמאלי כולל סגמנטים  2,3,4 והכבד הימני כולל סגמנטים 5,6,7,8 (ראה איור).
פגיעה בתקינות רקמת הכבד, שמפריעה לגדילתו מחדש, יכולה לבוא למשל בעקבות  שחמת או בעקבות טיפול כימותרפי. הפגיעה כתוצאה מטיפול כימותרפי היא הפיכה ברוב המקרים.

איור: מבנה הכבד

הטיפולים בגידולי כבד

כריתת כבד חלקית
הטיפול היעיל ביותר במקרי גדולי כבד ממאירים הוא כריתת כבד חלקית. כריתה כירורגית היא היעילה ביותר בגדולי כבד ראשוניים במידה וניתן לבצעה. ניתן לבצע כריתת כבד חלקית במקרים בהם מופיעות גרורות ממערכת העיכול, בעיקר כשהן ממקור מעי גס, ובמקרים מיוחדים כשהן ממקורות אחרים.

ניתוח כריתת כבד חלקית יעיל ונכון לבצעו רק באותם המקרים, שבהם אין מעורבות גידול במקומות אחרים, או שכריתת הכבד החלקית היא חלק מתכנית טיפולית שמטרתה לכרות או להשמיד את כל הגידולים בכל מקומות הימצאותו. לדוגמה, ניתן לשקול טיפול ניתוחי במקרים של גרורה בכבד ממקור מעי גס בנוכחות גרורה בריאה במידה ומתוכנן ניתוח או ניתוחים, שיכללו כריתה של הגרורות בשני המוקדים (בשלב אחד או בשני שלבים).

הטיפול במחלה גרורתית של הכבד הוא טיפול רב תחומי (Multidisciplinary) וכולל מומחים מתחומים שונים. צוות כזה יכלול אונקולוג, כירורג ולפי הצורך – רדיולוג שמומחה בפעולות פולשניות, גסטרואנטרולוג וכירורגים נוספים (ריאות, גניקולוגיה, אורולוגיה וכו', והכול בהתאם לצורך).

חימום באנרגיית RF

בנוסף לאמצעי של כריתת כבד כירורגית, יש כיום אמצעים נוספים לטיפול בגידולי כבד בשיטות של הרס מקומי של הגידול, כולל האזור של רקמת הכבד התקינה סביב הגידול, זאת על מנת לאבטח טיפול שלם. שיטות אלה כוללות שימוש באנרגיית RF (Radiofrequency Ablation), בהן מתבצע חימום והרתחה של הגידול באמצעות אנרגיית גלי רדיו. השיטה יעילה לטיפול בגידולים עד קוטר של שלושה ס"מ, וכיום ניתן להרוס רקמה גידולית עד לקוטר 4-5 ס"מ. שיטה כזו יעילה במיוחד במקרי גדולי כבד ראשוניים, שבהם לא ניתן לבצע כריתת כבד נרחבת עקב נוכחות שחמת, המונעת צמיחה מחדש של הכבד.

הקפאה
שיטה נוספת נקראת הקפאה (Cryoablation). בשיטה זו מכניסים מחט למרכז הגידול ליצירת "כדור קרח" סביב הגדיול. שיטה זו יעילה בגידולים בגודל עד 5 ס"מ. עם זאת, יש לזכור שגם כיום השיטה שהוכחה כיעילה ביותר היא כריתת כבד חלקית.

כריתת כבד
במקרים מיוחדים בהם יש מעורבות גרורות מרחבת יותר בשתי אונות הכבד, או שאונת הכבד שנותרת לאחר הכריתה קטנה מידי, ניתן לבצע כריתת כבד בשני שלבים תוך שימוש באמצעים מיוחדים.  

שלב 1: ניתוח כריתת הכבד מבוצע כמובן בהרדמה כללית. בחלקו הראשון של הניתוח מתבצעת הערכה לפרוסקופית (הכנסת מצלמה לחלל הבטן, הכנסת מתמר אטולטרסאונד בקוטר 10 מ"מ), הכוללת בדיקת חלל הבטן ובדיקת שטח פני הכבד, שטח פני דופן חלל הבטן, המעיים והפדר (אומנטום). במסגרת ההערכה מתבצעת בדיקת אולטרה-סאונד הלפרוסקופית (Laparoscopic Ultrasound), שנמצאה כשיטה המדויקת ביותר ועשויה להראות גידולים בקוטר של 3-4 מ"מ, שלא מודגמים בבדיקת הדמיה. בבדיקה זו מאשרים את הממצאים שהודגמו בבדיקות ההדמיה או שמוצאים ממצאים נוספים שלא מאפשרים ניתוח כריתת כבד, במצב כזה הפעולה מופסקת ונמנעת פתיחת בטן מיותרת.

שלב 2: רק לאחר שמאשרים את המעורבות של הכבד בלבד מתבצעת פתיחת הבטן. מדובר בחתך אלכסוני רוחבי מימין מתחת לקשת הצלעות. לאחר מכן שוב נבדק חלל הבטן ושוב מבצעים בדיקת אולטרה-סאונד של הכבד על מנת לאשר סופית את הממצאים. הטעות בבדיקת US לפרוסקופי יכולה להיות עד 5 אחוזים, כלומר: 5 חולים מתוך 100, שבהערכה לפרוסקופית נמצאו בהם ממצאים שמאפשרים כריתת כבד חלקית, נמצא כי בשלב פתיחת הבטן קיימים ממצאים נוספים, שלא נראו בבדיקה לפרוסקופית ושמונעים ניתוח. ההחלטה על מידת כריתת הכבד תלויה בממצאים הניתוחיים.

שיקולים בכריתת כבד
ניתן לכרות גידולים שטחיים בפריפריית הכבד בכריתות ממוקמות לא אנטומיות סגמנטריות או אפילו תת-סגמנטריות בגידולים קטנים. גידולים עמוקים בנפח הכבד או גידולים גדולים מחייבים כריתת כל הטריטוריה של הכבד המעורבת עד לכריתת כבד ימין או שמאל, מדובר בכ-50 אחוז מנפח הכבד.

לעיתים מיקום הגידול במרכז הכבד מחייב כריתה של הכבד הימני ועוד סגמנט של הכבד השמאלי (סגמנט 4 באיור). כריתה כזו, שנקראת כריתת כבד ימין מורחבת (Extended Right Hepatectomy) יכולה להביא לכריתת 60-70 אחוז מנפח הכבד, וכל זאת בתנאי שמתקיימים התנאים שמאפשרים כריתה כזו.

במידה ומתבצעת כריתת כבד אונתית, הרי שבשלב הראשון מנתקים את האספקה הדמית של אונת הכבד שכורתים (עורק וריד שער), מנתקים את צינור המרה המתאים, וכן את הווריד/ורידים, המנקזים את האונה שכורתים. כל זאת תוך שימור קפדני של כל האלמנטים, האמורים של חלק הכבד שנותר, על מנת לשמור על תפקודו. לאחר מכן מתבצע חיתוך של רקמת הכבד עד גבול הכריתה המתוכנן.

במידה ויש ספק לגבי המרחק, שבין שולי הכריתה והגידול, אזי שולחים לבדיקה מיידית דגימת רקמה מהשוליים שנכרתו לאישור כריתה ברקמה בריאה. כמובן שבמידה ויש ספק או שמתקבלת תשובה של שוליים מעורבים בגידול – מתבצעת כריתה נוספת בהתאם. 

סיכונים וסיכויים בניתוח כריתת כבד
התמותה הניתוחית שקשורה לכריתת כבד גדולה במקרים של כריתת מחצית מהכבד ומעלה או בכריתת כבד בחולים צירוטיים נע בין 0.5 אחוז בחולים ללא סיכון ניתוחי ידוע, ול-4-5 אחוזים בחולים שיש להם סיכון ניתוחי מוגבר.

יש להדגיש כי רק כחמישית מהחולים שמופיעים עם מחלה גרורתית של הכבד ממקור מעי גס נמצאים מתאימים לניתוח מבחינת מעורבות הכבד. אולם כיום, שיטות טיפוליות כימותרפיות חדשניות, שמשולבות עם תרופות ביולוגיות, הביאו לשנוי משמעותי ביותר ביכולות הטיפול בחולים שנחשבו בעבר ללא ניתנים לטיפול כירורגי. שילוב של יכולות אלו עם שיטות אבלציה (הרס בעזרת RF) בגישה רנטגנית פולשנית או בגישה לפרוסקופית מינימלית - העלה משמעותית את אחוז החולים שבסופו של דבר ניתן לנתחם. משום כך, יש חשיבות עליונה לגישה הטיפולית המשולבת הרב-תחומית, הכוללת שיתוף פעולה ותכנון הטיפול על-ידי הכירורג, האונקולוג והרדיולוג.