סרטן הלבלב

מהו הלבלב?

הלבלב הוא בלוטה דמוית אלה באורך של כ-15-18 ס"מ, שממוקמת מאחור לקיבה. הלבלב מתחלק לשלושה חלקים: החלק הימני והרחב ביותר נקרא ראש הלבלב. ראש הלבלב דבוק ונמצא בתוך קשת התריסריון. דרך חלק זה עובר צינור המרה (מנקז את מיץ המרה לתריסריון). השליש האמצעי של הלבלב נקרא גוף הלבלב, והחלק הצר השמאלי של הלבלב שמגיע עד לטחול נקרא זנב הלבלב.

 

 

לבלוטת הלבלב שני תפקידים עיקריים:

1. הפרשת הורמונים, ובעיקר אינסולין. האינסולין נוצר בתאים מיוחדים (תאי בטא, Islet cells) שמפוזרים בכל נפח הלבלב, והוא מופרש ישירות לזרם הדם. האינסולין חשוב ביותר לאיזון רמת הסוכר בדם. לדוגמה, אם כורתים את כל הלבלב יהיה אזי צורך בטיפול בזריקות אינסולין על מנת לאזן את רמת הסוכר בדם.
2. הפרשת אנזימים שעוזרים לעיכול השומנים והחלבונים שאנחנו אוכלים. האנזימים האלה נוצרים בתאי הלבלב שמסודרים במבנה אונתי. מיץ הלבלב מופרש למערכת צינוריות שבסופו של דבר מתאחדות לצינור הלבלב הראשי (Wirsung Duct) שעובר לאורך הלבלב ומתנקז לתריסריון (באותו המקום שמתנקז צינור המרה).

למבנה וליחסים האנטומיים של הלבלב עם כלי הדם בעיקר, יש חשיבות עליונה במקרים של סרטן ראש הלבלב.

 

האנטומיה של בלוטת הלבלב:
לצורך המחשה הוצא בתמונה חלק הקיבה ש"מסתיר" את הלבלב, רואים את תחילת הקיבה ואת המשכה, שהוא התריסריון. הלבלב ממוקם מאחורי הקיבה ולרוחב הבטן בחלק הבטן העליון. צינור הלבלב וצינור המרה מתאחדים בקצה ומתנקזים לתריסריון בפתח אחד (אמפולה). הווריד המזנטריאלי, שמנקז את הדם מכל המעיים, מתאחד עם וריד הטחול (ממוקם מאחורי הלבלב) ליצירת וריד השער (Portal vein). העורק המזנטריאלי, שמספק דם לכל המעיים, צמוד לווריד המזנטריאלי. שני כלי הדם האלה (הווריד והעורק המזנטריאליים) ממוקמים בגבול האמצעי של ראש הלבלב. מעל גוף הלבלב ממוקם עורק הצליאק. עורק זה חשוב ביותר שכן סביבו יש מרכז עצבי ובלוטות לימפה. מעורק זה יוצאים העורקים לכבד, ללבלב, לטחול, ולקיבה.

 

סרטן הלבלב:

מספר הלוקים בסרטן הלבלב עולה מידי שנה. שכיחות גידולי הלבלב באוכלוסייה נמצאת במגמת עלייה משמעותית בשנים האחרונות. בארה"ב לבדה מאובחנים בכל שנה כ-45 אלף מקרים חדשים של סרטן הלבלב. עם זאת, לא ניתן להצביע על סיבה מדויקת לתופעה, ואין לכך הסבר חד משמעי.  בבדיקת השכיחות להופעת סרטן הלבלב בארצות הברית מוצאים שלכ-1% (אחד מתוך 100) מהאוכלוסייה יש סיכוי להופעת סרטן הלבלב לאורך כל שנות החיים.

לצערנו, במרבית המקרים שהסרטן מאובחן – הוא מאובחן מאוחר מדי לטיפול כירורגי. בבדיקת הסטטיסטיקה מארצות הברית (NCI) בין השנים 2003-2005 נמצא ש רק ב-7% מהחולים שאובחן בהם הסרטן, הוא ממוקם עדיין בלבלב בלבד. ברבע מהחולים הוא התפשט כבר לבלוטות הלימפה האזוריות סביב הגידול, וביותר מחצי מהחולים (52%) יש גרורות מרוחקות בזמן האבחון. בשאר החולים (15%) לא הייתה אינפורמציה בנושא זה. באותם המקרים שמאובחנים ניתן לטפל בניתוח.

על הסיבות לאבחון מאוחר נידון בהמשך.

 

גורמי הסיכון להופעת סרטן הלבלב הם:

• גיל- שכיחות סרטן הלבלב עולה עם הגיל, ורוב מקרי הסרטן מופיעים לאחר גיל 50.
• מין- השכיחות בגברים גבוהה פי 2-3 מבנשים.
• עישון- למעשנים סיכוי לפתח סרטן פי 2 עד 3 מהלא מעשנים.
• גנטיקה- יש לעיתים מקרים שבהם מופיע סרטן הלבלב במשפחות, אולם ברוב רובם של המקרים, אין קשר משפחתי להופעת הסרטן.
• גורמים סביבתיים- סרטן לבלב אינו מדבק. לא נמצא קשר ישיר לדיאטה והופעת סרטן לבלב. יש חומרים רעילים בתעשייה שידועים כגורמי סרטן לבלב.
• חולי סכרת.
• הסובלים מהשמנת יתר.
• נשאי BRCA1.
• הלוקים בדלקת כרונית בלבלב, או גידולים ציסטיים מסוימים של הלבלב.

 

סוגי גידולי הלבלב:
הסרטן השכיח ביותר הוא ממקור התאים האפיתליאליים הבלוטיים של הלבלב – האדנוקרצינומה (Adenocarcinoma). ברוב המקרים תאי הגידול מפרישים את הסמנים האופייניים CEA, CA199. סרטן נדיר יותר הוא ממקור התאים שמפרישים הורמונים בלבלב (Neuro endocrine tumor). יש קשר הדוק וברור בין המקור של תאי הסרטן לבין ההתנהגות הביולוגית, צורת ההתפשטות ובהתאם לשיטת הטיפול המתאימה. קיימים גידולים רבים של הלבלב שאינם ממאירים ונדון בהם בנפרד.

 

הסימנים שעשויים להצביע על נוכחות סרטן הלבלב:
בגלל שהלבלב ממוקם עמוק מאחור הוא יכול להתפתח ואף לשלוח גרורות מבלי שיש כל סימנים מתריעים. באופן כללי, הסממנים שמעידים על סרטן הלבלב הם: צהבת בלחמית, ירידה חדה במשקל, קשיים בעיכול, כאבי ומיחושי בטן, בחילות, שתן כהה וצואה בהירה.

יש חשיבות למיקומו של הגידול, האם הוא מצוי בראש הלבלב או באזור הגוף והזנב, בהשפעה על הופעת הסממנים.

גידול בראש הלבלב יגרום לרוב לחסימת דרכי המרה, ויתאפיין בצהבת בלחמיות העין, סממן המקל על זיהוי הגידול ואיתורו.

הסממנים לגידולים בגוף וזנב הלבלב אינם ספציפיים, ולרוב לא תופיע צהבת בלחמיות, דבר המקשה על אבחנה מוקדמת וגורם לגידולים אלה להתגלות בשלב מאוחר יותר.

התסמינים השכיחים הם:

• כאבי בטן- בדרך כלל הכאבים ממוקמים באמצע וברום הבטן מתחת לקשת הצלעות, ויכולים להקרין לגב (בגלל מיקום הלבלב) וכחגורה לשני צידי הבטן. לעיתים יש כאבי גב. הכאבים יכולים להיות קשורים להתפשטות הגידול לאזור שורש הצליאק.
• ירידה במשקל וחולשה.
• הופעת צהבת- צהבת תופיע באותם הגידולים שממוקמים בראש הלבלב וחוסמים את צינור המרה ומעבר מיץ המרה לתריסריון.
• במידה ויש חסימה כזו של המרה – כיס המרה תפוח. בצורה אופיינית הופעת גידול בראש הלבלב מלווה בצהבת, וללא כאבים (Painless Jaundice). לעיתים יש הופעת גרד. דלקת של הלבלב: לעיתים קשורה בגידול של הלבלב.
• סוכרת- הופעה פתאומית של סוכרת יכולה להעיד על נוכחות גידול בלבלב. יש להדגיש שהסימפטומים שצוינו אינם מעידים בהכרח על סרטן בלבלב אולם נוכחותם מחייבת בירור ובדיקות. דרכי אבחון לסרטן הלבלב.

 

במידה וקיימים אצל חולה התסמינים שהוזכרו, יבוצעו אז בדיקות שיעזרו באבחון או בשלילת נוכחות סרטן הלבלב:

• בדיקה גופנית – הרופא יבדוק באם קיימת צהבת, האם קיים גוש בבטן, האם יש הצטברות נוזל בחלל הבטן.
• בדיקות דם- יבדקו תפקודי הכבד לבדיקת הוכחות חסימה של צינור המרה. חסימה של המרה תביא להפרעה בתפקודי הכבד ועלייה בבילירובין (חומר שמופרש דרך צינור המרה). תאי הגידול יכולים להפריש חומרים אפיניים (סמנים), לדוגמא: סמנים שנקראים CEA, CA-199. רמה גבוהה שלהם יכולה להעיד על נוכחות סרטן לבלב. (הבדיקה מסייעת גם למעקב אחרי סרטן הלבלב). יש לציין שקיימים גידולי לבלב שסמנים אלה לא מוגברים אצלם.
• בדיקות הדמייה- אלה הם צילומים המדגימים את אברי הבטן הפנימיים ואת הלבלב ויכולים להצביע על נוכחות הגידול בתוכו. הבדיקות הנפוצות הן: CT בפרוטוקול לבלב ו/או MRI של הלבלב.

העובדה שמוצאים גוש בלבלב אינה מעידה בהכרח על קיום גידול סרטני, שכן יש גידולי לבלב שאינם ממאירים. יש לכן לבצע בדיקות הדמיה נוספות וביופסיה לפני החלטה על האבחנה.

במידה ואובחן גוש חשוד בלבלב בבדיקות ההדמיה: מבצעת בדיקה נוספת בשם EUS
לא מספיקה האבחנה/הדגמה בבדיקת ה-CT. יש במקרה זה לבצע ביופסיה לאבחנה סופית ולאפיון של תאי הגידול. לאפיון זה יש חשיבות עליונה בתכנון הטיפול המתאים. פעולת הביופסיה היא פעולה חודרנית. מאחר והלבלב ממוקם מאחורי הקיבה ניתן להחדיר מחט לתוך הגידול בהכוונת CT , אולם ברוב המקרים פעולת הביופסיה מתבצעת על ידי בדיקת EUS. בדיקת EUS היא בדיקה שמתבצעת על ידי גסטרואנטרולוג. היא דומה לבדיקת גסטרוסקופיה, אלא שבבדיקה זו יש בקצה צינור מכשיר האנדוסקופ מכשיר (מתמר) אולטרה-סאונד זעיר שמוחדר לקיבה ולתריסריון והוא שמאפשר הדגמה טובה ומדויקת של הגידול והכוונה של מחט הביופסיה לתוך הגידול. המחט עוברת את דופן הקיבה או התריסריון וחודרת לגידול בלבלב. הבדיקה מאפשרת בנוסף גם הערכה של מיקום הגידול ובדיקת היחסים בינו לבין כלי הדם המזנטריאליים (ראה תמונה), במיוחד בגידולים שממוקמים בראש ובגוף הלבלב. לעיתים הגידול חוסם לחלוטין את צינור המרה ואז יש לשקול הכנסת צנתר פנימי שינקז את המרה.

צנתר כזה ניתן להכניס בשתי דרכים עיקריות:

1. דרך התריסריון- מאחר וצינור המרה נפתח לתריסריון אזי ניתן להיכנס במכשיר אנדוסקופי מיוחד לתוך התריסריון, למצוא את הפתח ולהחדיר צינור פנימי כזה. בדיקה זו נקראת ERCP ומתבצעת במכון גסטרו.
2. דרך הכבד- לעיתים אין אפשרות לבצע ERCP, במקרים כאלה ניתן להחדיר את הצינורית דרך הכבד. במהלך הבדיקה מוחדרת מחט לכבד דרך העור (הרדמה מקומית), ולאחר שנכנסים לצינורות המרה בתוך הכבד מוחדרת לצינורות המרה צינורית שמועברת דרך הגוש הגידולי שחוסם לתוך התריסריון. פעולה זו מתבצעת במכון הרנטגן.

 

חלוקת גידולי הלבלב לפי מיקומם:

1. גידול בראש הלבלב- מתאפיין בצהבת, לעיתים גידול בראש הלבלב יכול להתקדם ולגדול ולתפוש את כלי הדם המזנטריאליים תפישה כזו פוגעת משמעותית בסיכוי הכריתה. כריתת גידול בראש הלבלב כולל כריתת ראש הלבלב והתריסריון שדבוק אליו. ניתוח על של Whipple ,(Pancreatico-Duodenectomy).
2. גידול בגוף הלבלב- בגידול זה לא תופיע צהבת, ולעיתים הסימן הראשון לנוכחותו הם כאבי גב שיעידו על התפשטות לעצבים בעורק הצליאק. התפשטות כזו מורידה משמעותית את הסיכוי לכריתה. הכריתה במקרה זה כוללת כריתה של גוף וזנב הלבלב, כולל הטחול.
3. גידול בזנב הלבלב- גידול במיקום זה יכול להתקדם ולגדול זמן רב עד שמופיעים סימנים שמעידים על נוכחותו. במקרים רבים יש כבר הופעה של גרורות בזמן האבחנה. כריתת הגידול כוללת כריתת זנב הלבלב והטחול.

 

הערכה לקביעת שלב הסרטן והתאמת טיפול:

לאחר גילוי ואבחון סרטן הלבלב מתבצעת הערכה לקביעת STAGING- שלב הסרטן הנוכחי. מטרת ההערכה לברר האם הגידול הסרטני הינו בר ניתוח או שאיננו בר ניתוח.

ההערכה מבחינה בין ארבעה שלבים של סרטן הלבלב:

שלב 1: שלב ראשוני, המוקדם ביותר. בשלב זה הגידול מצוי רק בתוך הלבלב עצמו.

שלב 2: שלב בו הגידול החל לערב איברים סמוכים אך עדיין לא חדר לכלי הדם.

שלב 3: בשלב זה הגידול התפשט אל בלוטות הלימפה הסמוכות ללבלב.

שלב 4: פיזור גרורתי של הגידול אל איברים מרוחקים מהלבלב.

ההערכה לקביעת שלב הסרטן מהווה את החלק הקריטי והחשוב ביותר בתהליך קבלת ההחלטה על אופן הטיפול בגידול. בהמשך להערכה, במידה וניתן לבצע הליך ניתוחי, בוחרים את הניתוח המתאים, כריתת ראש לבלב או ניתוח כריתת זנב לבלב.

סוגי ניתוחי כריתה המבוצעים בלבלב:

הסרת גידולי לבלב מבוצעת באמצעות ניתוחים מורכבים שתקופת ההחלמה שלהם עשויה להימשך מספר שבועות. ניתוחי כריתה בלבלב מתחלקים לשני סוגים עיקריים:

1. ניתוח לכריתת ראש הלבלב: ניתוח זה מכונה "וויפל" על שמו של הכירורג הראשון שביצע אותו. במהלך הניתוח כורתים את ראש הלבלב וגם את התריסריון, דרכי המרה המרוחקים, כיס המרה, חלק מהקיבה, וחלק מהמעי הדק. בשלב הבא מחברים בין גוף הלבלב, צינור המרה הנותר, וגדם הקיבה- אל המעי הדק. כך תתאפשר המשכיות ותפקוד של מערכת העיכול.
2. ניתוח לכריתת זנב הלבלב: במהלך ניתוח זה כורתים את גוף הלבלב, זנב הלבלב ואת הטחול.

כל ניתוח כריתה בלבלב נפתח בסקירה לפרוסקופית לצורך שלילת פיזור גרורתי של הגידול, שלאחריה ממשיכים לניתוח פתוח.

ניתוח לכריתת גוף וזנב לבלב נהוג לבצע כיום בגישה לפרוסקופית, במידה והיא מתאימה ואפשרית.

כאשר הגידול איננו בר ניתוח, נערך ניתוח מעקף. המעקף איננו מטפל בגידול עצמו, ותפקידו להקל על הסימפטומים מהם סובל החולה. לעתים הגידול חוסם את מוצא הקיבה או את צינור המרה, וניתוח המעקף מסייע בהקלה על התסמינים.

ניתוח כריתה בלבלב: סיבוכים אפשריים:

כמו כל ניתוח מורכב, ניתוח כריתת לבלב עלול להיות כרוך בסיבוכים.

• דליפה: זהו הסיבוך השכיח ביותר. בניתוח לכריתת ראש הלבלב, "וויפל", תיתכן דליפת נוזלים מאזור החיבור החדש שנוצר בין גדם הלבלב לבין המעי הדק. בניתוח לכריתת גוף וזנב הלבלב, תיתכן דליפה מגדם הלבלב. ניתן לטפל מראש בדליפה, באמצעות השארת נקזים תוך כדי הניתוח.
• חוסר תנועתיות בקיבה בתקופה ההחלמה: במקרים רבים המנותח סובל מחוסר תנועתיות של הקיבה בימים ובשבועות שלאחר הניתוח. בסיבוך זה מקובל לטפל בשיטות שמרניות: הכנסת זונדה לקיבה והזנה דרך הווריד.
• סוכרת: סיבוך לטווח הארוך: החמרת סוכרת קיימת ואף סיכון להופעת סוכרת חדשה בעקבות כריתת חלק משמעותי מרקמת הלבלב.
• אי ספיקה לבלבלית: תופעה המתבטאת בשלשולים תכופים וצואה שומנית. סיבוך זה, והופעת סוכרת חדשה, שכיחים יותר במקרים הנדירים של כריתת הלבלב בשלמותו.
• סיבוכים אפשריים נוספים: דימומים, אבצסים, פקקת של הוורידים העמוקים בגפיים.

טיפול כימותרפי בסרטן הלבלב:

במקרים של גידולים לבלביים גרורתיים, לאחר ביצוע ניתוח כריתת לבלב ניתן טיפול כימותרפי – לצורך מניעה של חזרת המחלה.

טיפול כימותרפי ניתן גם לפני ניתוח כריתת לבלב, במקרים של גידול לבלבי שאיננו בר ניתוח. זאת במטרה לנסות ולהקטין את הגידול הסרטני ולהפכו לבר ניתוח.

המינון וההרכב של הטיפול הכימותרפי לסרטן הלבלב מותאם באופן אינדיבידואלי לכל מטופל.

סיכויי ההחלמה מסרטן הלבלב:

החל משלב אבחון המחלה, הסיכויים של חולים עם גידולי לב ממאירים להיוותר בחיים לחמש השנים הבאות, עומד כיום על 25%-35%.