Trigger menu Trigger search form
אסיא מדיקל > טפסים חיוניים > טופס הצהרת בריאות

טופס הצהרת בריאות

פרטי מטופל

הצהרת בריאות למטופל

אוטם בשריר הלב

טפולים קודמים

פירוט טפולים קודמים

מחלות נוספות

פירוט מחלות נוספות

ניתוחים קודמים

מידע נוסף

עישון:
שתיית אלכוהול:


רגישות לתרופות או רגישות אחרת:

נוטל/ת תרופות לדילול דם:




הפניה ע"י:


* אנא מלא/י את כל שדות החיפוש המסומנים