Trigger menu Trigger search form
אסיא מדיקל > טפסים חיוניים > טופס הצהרת בריאות

טופס הצהרת בריאות

    פרטי מטופל

    הצהרת בריאות למטופל

    אוטם בשריר הלב

    טפולים קודמים

    פירוט טפולים קודמים

    מחלות נוספות

    פירוט מחלות נוספות

    ניתוחים קודמים

    מידע נוסף

    עישון:
    שתיית אלכוהול:


    רגישות לתרופות או רגישות אחרת:

    נוטל/ת תרופות לדילול דם:




    הפניה ע"י:


    * אנא מלא/י את כל שדות החיפוש המסומנים