Trigger menu Trigger search form
אסיא מדיקל > מחקרים ומאמרים > בריאטריה- מסמך עמדה: מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים

בריאטריה- מסמך עמדה: מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים

בריאטריה 2016

מסמך עמדה מטעם עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל ינואר 2016, בנושא מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים

לקריאת המאמר המלא, לחצו כאן להורדה כקובץ PDF: עמותת עתיד – נייר עמדה בריאטריה 2016

לנוחיותכם הקדמת המאמר ותוכן העניינים:

מחברות המסמך:

שירי שרף-דגן – דיאטנית, M.Sc ,RD, אסותא מרכזים רפואיים

אריאלה גולדנשלוגר – דיאטנית, B.Sc ,RD, מרכז רפואי הדסה עין כרם

 חיה שוויגר – דיאטנית, M.Sc ,RD, מרכז רפואי בילינסון, שירותי בריאות כללית והמערך הבריאטרי הרצליה מדיקל סנטר

ענבל בלוג –  דיאטנית, M.Sc ,RD, מכון בריאטרי מחוז השרון, מכבי שירותי בריאות

יפית קסלר – דיאטנית, M.Sc ,RD, המרכז לטיפול בהשמנת יתר (מלב"י)

תאיר בן-פורת – דיאטנית, MPH, RD, מרכז רפואי הדסה עין כרם ומשרד הביטחון, מרפאות מומחים בסיס מרפ"א מרכז, צה"ל

אילנה ניקירופובה – דיאטנית, B.Sc ,RD, אסותא מרכזים רפואיים

גלית קאוון-זנדבנק – דיאטנית, M.Sc ,RD, מובילת תחום בריאטריה ארצית, מכבי שירותי בריאות

אירית חליפה – קורצמן –  דיאטנית, M.Sc ,RD, מרכז שניידר לרפואת ילדים

ענבר ויטנברג – דיאטנית, M.Sc ,RD, אחראית תחום בריאטריה מחוז מרכז, שירותי בריאות כללית

עריכה מקצועית:

שירי שרף-דגן – דיאטנית, M.Sc ,RD, אסותא מרכזים רפואיים

אריאלה גולדנשלוגר – דיאטנית, B.Sc ,RD, מרכז רפואי הדסה עין כרם

עריכה מדעית:

ד"ר טלי סיני –  דיאטנית, PhD, RD, המכון לביוכימיה מזון ותזונה, הפקולטה לחקלאות מזון וסביבה ע"ש סמית, רחובות, האוניברסיטה העברית בירושלים

תודות:

פורום בריאטריה של עמותת עתיד

מובילות הפורום: חיה שוויגר, שירי שרף-דגן, ענבל בלוג, יפית קסלר

שותפות בכתיבת ההנחיות של הדיאטה הרב שלבית: נעמה כפרי, מירית קרקובסקי, רונית ציוני והילה כהן

מנכ"לית עמותת עתיד – עמית גנור, יו"ר עמותת עתיד – טל פלג

גילוי נאות (3 שנים אחרונות):

שירי שרף-דגן אין ניגוד עניינים
אריאלה גולדנשלוגר אין ניגוד עניינים
חיה שוויגר אין ניגוד עניינים
ענבל בלוג אין ניגוד עניינים
יפית קסלר אין ניגוד עניינים
תאיר בן-פורת אין ניגוד עניינים
אילנה ניקירופובה אין ניגוד עניינים
גלית קאוון-זנדבנק אין ניגוד עניינים
אירית חליפה–קורצמן אין ניגוד עניינים
ענבר ויטנברג אין ניגוד עניינים
עריכה מקצועית:
שירי שרף-דגן אין ניגוד עניינים
אריאלה גולדנשלוגר אין ניגוד עניינים
עריכה מדעית:
ד"ר טלי סיני אין ניגוד עניינים

הקדמה

בעשור האחרון חלה עלייה דרמטית במספר הניתוחים הבריאטריים המבוצעים בעולם וכך גם בישראל. ניתוחים אלה הוכחו כטיפול האפקטיבי ביותר בהשמנת יתר חולנית. באמצעות הניתוח הבריאטרי חלים שינויים אנטומיים ותפקודיים במערכת העיכול, המובילים ומקדמים שינויים בתזונה ובאורח החיים, וניכר כי הם מפחיתים במידה משמעותית את התחלואה והתמותה הנלווים להשמנה ומשפרים את איכות חייהם של המנותחים.

מגמת העלייה בהיקף הניתוחים הבריאטריים מוסברת הן בהיארעות ההולכת ועולה של ההשמנה בעולם והן במעבר לניתוחים הנערכים בשיטה זעיר פולשנית (לפרוסקופית), אשר מפחיתה באופן משמעותי את הסיכונים והתמותה הקשורים בניתוח.

הטיפול במנותחים הבריאטריים מורכב ונערך בצוות רב מקצועי הכולל: רופא מנתח, דיאטנית, פסיכולוגית/עובד סוציאלי וכן צוות נלווה חשוב נוסף עמו נמנים רופאי משפחה, רוקחים, גסטרואנטרולוגים ופלסטיקאים המתמחים בתחום.

הטיפול התזונתי במנותחים הבריאטריים בעל חשיבות רבה להשגת יעדי הניתוח ומתבצע הן לפני הניתוח והן בטווח הקצר והארוך לאחר הניתוח. ההערכה וההדרכה התזונתית הקודמת לניתוח מסייעת בהיערכות המטופל לניתוח ואילו הטיפול והמעקב התזונתיים לאחר הניתוח נועדו למקסם את הירידה במשקל, לקדם שמירה על המשקל שהושג לאורך זמן, למנוע ולטפל בסיבוכים אופייניים ולתמוך בהרגלים החדשים ובשינוי אורח החיים הנלווה להליך זה.

המחקר העוסק בטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים הינו מוגבל ומתבסס ברובו על מחקרי תצפית. מכאן עלה הצורך לסכם את המידע הרפואי הקיים בנושא ולגבש המלצות תזונתיות מבוססות ראיות עבור המטופלים בשלבי הניתוח השונים.

נייר עמדה זה חובר על ידי דיאטניות חברות פורום בריאטריה של עמותת עתיד – האגוד המקצועי הרשמי של הדיאטנים/התזונאים בישראל והוא כולל פרקים המתייחסים להערכה והתזונה המומלצת טרום הניתוח, לתזונה ולהרגלי החיים המומלצים בטווח הקצר ובטווח הארוך לאחר הניתוח, להמלצות לתוספים ולתכניות מעקב לאחר הניתוח וכן להמלצות לאוכלוסיות מיוחדות, בהן נשים הרות ובני נוער.

נייר זה מאגד את ההמלצות העדכניות, המבוססות על המידע הרפואי הקיים כיום בתחום, והמתועד בספרות המקצועית ובניירות עמדה עדכניים של איגודים בינלאומיים בתחום הבריאטריה. בנושאים בהם לא היה מידע מספק, גובשו המלצות על סמך הניסיון הקליני של דיאטניות מובילות בתחום.

ההמלצות סוכמו בקצרה ובאופן ברור וקל יחסית לביצוע, כך שהדיאטן/תזונאי המטפל יוכל להעביר את המסרים למנותחים באופן ברור ויעיל, המוביל את התהליך בהצלחה.

תוכן העניינים
תקציר
רשימת קיצורים
1. מבוא
1.1 . היארעות השמנת יתר חולנית – השלכות וטיפול
1.2 . ניתוחים בריאטריים – הטיפול הכירורגי בהשמנה
1.3 . סוגי הניתוחים הבריאטריים
2. מערך הטיפול התזונתי הטרום ניתוחי
2.1 . הערכה תזונתית – התנהגותית
2.2 . התזונה המומלצת טרום הניתוח – דיאטה דלת פחמימות
3. הטיפול התזונתי לאחר ניתוחים בריאטריים
3.1 . הדיאטה הרב שלבית
3.2 . הרכב התזונה לאחר הניתוח
3.3 . תוספי תזונה לאחר הניתוח
3.4 . תכנית מעקב לאחר ניתוחים בריאטרים
4. הנחיות התנהגותיות
4.1 פעילות גופנית
4.2 . עישון
4.3 . אלכוהול
4.4 צום
5. סמפטומים נפוצים לאחר ניתוח בריאטרי ודרכי התמודדות
5.1 . תסמונת הצפת הקיבה
5.2 . שלשולים
5.3 . עצירות
5.4 . קושי בבליעה
5.5 . הקאות
5.6 . אי סבילות למזונות
5.7 . התייבשות
5.8 . נשירת שיער
5.9 . עודפי עור וניתוחי עיצוב גוף
6. ניתוחים בריאטריים בבני נוער בישראל
6.1 . מבוא
6.2 . מערך הטיפול התזונתי בבני נוער
7. פוריות והיריון לאחר ניתוחים בריאטרים
7.1 . ניתוחים בריאטריים ופוריות בנשים
7.2 . ניתוחים בריאטרים והריון
7.3 . המלצות לנטילת תוספים בהיריון לאחר הניתוח
7.4 . הנקה לאחר ניתוחים בריאטרים
7.5 . ניתוחים בריאטרים ופוריות הגבר
8. הזנות מיוחדות לאחר ניתוח בריאטרי
8.1 . הזנה אנטרלית
8.2 . הזנה פרנטראלית
8.3 . הרכב ההזנה
8.4 . תסמונת חידוש ההזנה
PO 8.5 . חזרה לכלכלה
נספח א': דיאטה טרום ניתוחית – תפריט לדוגמא 
נספח ב': דיאטה רב שלבית 
נספח ג': הפירמידה הבריאטרית 
נספח ד': תכנית מעקב בדיקות מעבדה לאחר הניתוח
נספח ה': דוגמה לתוכנית פעילות גופנית מומלצת לאחר ניתוח בריאטרי 

תקציר

בעשור האחרון חלה עלייה חדה במספר הניתוחים המבוצעים בעולם והן בישראל כטיפול בהשמנת יתר חולנית. הטיפול במנותחים הינו רב מקצועי, בו הדיאטנים ממלאים תפקיד חשוב הן בשלב הטרום ניתוחי והן בשלבים המוקדמים והמאוחרים לאחר הניתוח. להלן סיכום קווי ההנחיה העיקריים הרלונטיים למערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים:

1. המועמדים לביצוע ניתוח בריאטרי צריכים לעבור הערכה תזונתית טרום ניתוחית על ידי דיאטנית בעלת ניסיון ספציפי בתחום הבריאטריה, הכוללת בחינת התאמת המועמד לניתוח בריאטרי, איפיון דפוסי האכילה ואיתור הפרעות אכילה, הערכת מוכנות לשינוי, תיאום צפיות והכנת המטופל באופן המיטבי להתמודדות עם הניתוח הבריאטרי והשלכותיו על אורח החיים.

2. מומלץ לבצע דיאטה דלת קלוריות ודלת פחמימות למשך 3 שבועות טרום הניתוח במקביל לנטילת מולטי ויטמין ומינראל. כמו כן, יש להמליץ על תוספים נוספים על מנת לתקן חסרים תזונתיים במידה וקיימים על פי בדיקות הדם הטרום ניתוחיות.

3. השלב הראשוני של התזונה לאחר הניתוח מבוסס על הדיאטה הרב שלבית. שלב זה נמשך חודש עד חודשיים לאחר הניתוח ובו ישנה התקדמות הדרגתית במרקמים, החל מתזונה נוזלית צלולה המתחילה לרוב תוך 24 שעות לאחר הניתוח, מעבר לנוזלים מלאים, מרקם
דייסתי, מרקם רך ועד לכלכלה מאוזנת ומגוונת במרקם רגיל המכילה גם סיבים תזונתיים.

4. התדירות המומלצת לפגישות מעקב עם דיאטנית לאחר הניתוח הבריאטרי היא לפחות 6 פגישות בשנה הראשונה ו 1-3- פגישות בשנה החל מהשנה השניה והלאה.

5. מומלץ לצרוך 4-6 ארוחות קטנות במשך היום, ללעוס טוב את המזון ולהפריד שתיה מאוכל: רצוי לשתות כ 15- דקות לפני האוכל ו/או 30 דקות לאחר האוכל.

6. חשוב להקפיד על שילוב מזונות עשירים בחלבון בארוחות ולהקפיד על צריכת חלבון של לפחות 60 גר' חלבון/יום או לפחות 1.1 גר'/ק"ג משקל גוף אידיאלי/יום במטרה לשמר את מסת השריר. לאחר ניתוח מעקף תרסריון יש לצרוך ב 30%- יותר חלבון, כלומר לפחות 90 גר'/יום.

7. מומלץ להפחית בצריכת סוכרים פשוטים לאחר ניתוחים בריאטרים על מנת להפחית אירועי תסמונת הצפה ולהפחית את צריכת הקלוריות הריקות.

8. מומלץ לשמר רמת הידרציה על ידי שתיה מספקת. במקרה של אי סבילות למים ניתן להמליץ למטופלים להתנסות במשקאות שונים ללא תוספת סוכר כגון חליטות צמחים, הוספת חתיכות פרי או ירק בתוך המים לשינוי קל בטעם, להתנסות בשתייה בטמפרטורות שונות
ובכלים שונים ולהקפיד על זמינות של נוזלים בכל שעות היממה.

9. מומלץ להימנע מצריכת משקאות מוגזים ולהפחית שתיית אלכוהול.

10 . מומלץ לבצע פעילות גופנית אירובית לאחר הניתוח, בהינתן אישור רפואי לשם כך ולהתקדם בהדרגה ובהתאם ליכולת. סך הפעילות הגופנית האירובית המומלצת לאחר ניתוח בריאטרי הינה בהיקף של לפחות 150 דקות שבועיות עם יעד מטרה של 300 דקות שבועיות. במהלך הפעילות יש לשלב אימוני כוח 2-3 פעמים בשבוע. מומלץ שאימוני הכוח יחלו כ 2-3- חודשים לאחר הניתוח בהתאם להמלצת הכירורג המנתח.

11 . נטילת תוספי ויטמינים ומינרלים מומלצת לכל החיים לאחר הניתוח. טיפול יומי במנותחי שרוול, מעקף קיבה ומעקף תרסריון כולל נטילת תוספי מולטיויטמין ומינרל המכילים 45-60 מ"ג ברזל, 600 מ"ג סידן (1200 מ"ג למנותחי מעקף תרסריון) ו- 3000 יחב"ל של ויטמין D. בניתוחי המעקף יש לכלול ויטמין B12 תת לשוני במינון של 1000 מק"ג לפחות אחת לשבוע,  בניתוח מעקף תרסריון יש לתסף גם בויטמינים מסיסי שומן: 10,000 יחב"ל ויטמין A, כ-300 מק"ג ויטמין K וכ-400 יחב"ל ויטמין E כחלק מהמולטיויטמין או כתוסף נפרד החל מ-2-4 שבועות לאחר הניתוח. לאחר ניתוח טבעת טיפול יומי מומלץ לכל החיים הינו: נטילת מולטיויטמין ומינרל אחד ליום, 600 מ"ג סידן ו 3000- יחב"ל של ויטמין D. ב 3-6- חודשים הראשונים לאחר הניתוח מומלץ לטול תוספים למציצה/לעיסה/נוזליים ולאחר מכן ניתן לעבור לכדורי בליעה.

12 . תדירות בדיקות הדם המומלצת לאחר הניתוח היא אחת ל 3 חודשים לפחות בשנה הראשונה, אחת לחצי שנה בשנה השניה ואחת לשנה החל מהשנה השלישית ולכל החיים. במידה ומופיעים חסרים תזונתיים יש לתת תוספי תזונה במינון המתאים לטיפול בחסר.

13. במקרה של הקאות מתמשכות (מעל ל- 2-3 שבועות) יש לתסף בתיאמין (ויטמין B1) במינון של 100 מ"ג/יום למשך חודש לפחות למניעת נזקים נוירולוגים.

רשימת קיצורים:

AACE American Association of Clinical Endocrinologists
ACSM American College of Sports Medicine
ACT Acceptance and Commitment Therapy
AHA American Heart Association
ALK-P Alkaline Phosphatase
ASMBS American Society for Metabolic and Bariatric Surgery
ASPEN American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
BAC Blood alcohol content
BIA Body Impedance Assessment
BMI Body Mass Index
BOMSS British Obesity and Metabolic Surgery Society
BPD-DS Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch
CBT Cognitive Behavioral Therapy
DEXA Dual-energy X-ray Absorptiometry
DRI Dietary Reference Intakes
DPEJ Direct Percutanious Endoscopic Jejunostomy
%EWL % Excess Weight Loss
FDA Food and Drug Administration
FTT Failure To Thrive
GERD Gastroesophageal reflux disease
HCL Hydrochloric Acid
IBW Ideal Body Weight
IF Intrinsic Factor
IUGR Intrauterine Growth Restriction
IV Intra Venous
IVF In Vitro Fertilization
LAGB Laparoscopic Adjustable Gastric Banding
LTM Lean Tissue Mass
MMA Methyl Malonic Acid
NAFLD Non Alcoholic Fatty Liver Disease
NASH Nonalcoholic Steatohepatitis
NCEP National Cholesterol Education Program
NIAAA National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism
NIH National Institutes of Health
NTD Neural Tube Defects
PEG Percutaneous Endoscopic Gastrostomy
PEGJ PEG with Jejunal extension
PO Per Os
POCS Polycystic Ovary Syndrome
PTH Parathyroid Hormone
RCT Randomized Controlled Trial
RDA Recommended Dietary Allowance
REE Resting Energy Expenditure
RYGB Roux-en-Y Gastric Bypass
SAGB Single Anastomosis Gastric Bypass
SG Sleeve Gasterectomy
SMOB Swiss Study Group for Morbid Obesity
SOS Swedish Obese Subjects trial
TOS The Obesity Society
TPN Total Parenteral Nutrition
VLCD Very Low Calories Diet
WHO World Health Organization

יחב"ל יחידות בינלאומיות 
פ"ג פעילות גופנית
קק"ל קילוקלוריות

מחקרים דומים