בחירות כירורגיות בצל גילוי סרטן שד

לחץ, פחד, אי ודאות ובלבול, הם רק חלק מהתחושות שמלוות כל אישה המגלה שחלתה בסרטן השד. מהו התהליך הכירורגי שבפתחו את עומדת, מהן ההחלטות החשובות שעלייך לקבל ומיהם אנשי המקצוע שיסייעו לך לעבור את התקופה הקשה? ד"ר תמי קרני מסבירה

רגע קבלת הידיעה המבשרת שחלית בסרטן השד הוא ללא ספק רגע מפחיד. הידיעה שחלית בסרטן, ושמרגע זה ועד להודעה חדשה השתנו חייך ובפנייך עומד פרויקט קשה ומתיש, ככל הנראה הפרויקט הגדול ביותר של חייך, כל אלה גורמים לא פעם לסחרור ולבהלה.

אל חייך נכנסים עתה גורמים חדשים – הדאגה לבני המשפחה ולעצמך, החרדות הרבות מהצפוי לקרות. מחשבות דוגמת האם זה סוף העולם? האם החיים נגמרו עבורי? מה עם הילדים? איך מודיעים להורים? האם הטיפולים כואבים? כמה יש לי לסבול בדרך? האם שווה לסבול בכלל?

אל כל אלה נוסף הצורך לקבל החלטות לגבי התהליך שאת עומדת לעבור – התוצאה היא, לא פעם, קבלת החלטות במצב של אי שקט נפשי, לחץ זמן, חוסר ידע, ואי ודאות רבה, המובילה לקבלת החלטות שגויות.

אולם יש גם דרך אחרת – את לא חייבת לפעול מתוך לחץ, ואינך חייבת למהר, אין זה מצב חרום הדורש פעולה מיידית, ובהחלט יש לך זמן לשקול ולחשוב.

תהליך קבלת ההחלטות – מה כדאי להחליט עכשיו ומה אפשר לדחות
קודם כל החליטי שאת לוקחת לעצמך שבוע או שבועיים, ובזמן הזה תוכלי להכיר את הבעיה ולחשוב על סדר הפעולות שעד עומדת לנקוט. בתקופה הזו את מתחילה להתייעץ עם רופאים ומטפלים שונים, לחשוב, ואת מוצאת את עצמך אוספת עוד ועוד רעיונות.

את מתחילה לקבל מידע רב, וככל שכמות המידע גדלה, כך גדל גם הבלבול. היכן כדאי לעבור את הטיפולים ואצל איזה רופא – את מתלבטת האם שירותי הבריאות הציבוריים ו/או הרופא שפגשת הם הטובים ביותר, האם אצלם תקבלי את הטיפול הנכון, האם בשירותים פרטיים יתחשבו בך יותר? האם הכל כלול בסל הבריאות? כמה חוות דעת לשמוע ואיך לשקול את הדעות השונות שאת שומעת? האם הכי יקר זה הכי טוב? טיפולים "חדשניים" או "ניסיוניים" יסייעו לך? ומה לגבי טיפולים טבעיים, ואיך מתייחסים לכל מה שכתוב באינטרנט – מה מסננים ובמה מתחשבים?

וכך, עם כל הערבוביה הזאת בראש את מגיעה לשלב ההחלטות. ההמלצה היא: הקשיבי לתוכניות הטיפול השונות, כדי שתוכלי לבחור ביניהן, וחשוב שתזכרי שאת מחפשת פתרון נכון לך, ולא בוחנת מה רופא זה או אחר יודעים. פשוט לכי צעד אחר צעד. את לא חייבת לעשות את כל הבדיקות, הייעוצים והטיפולים מיד בהתחלה.

ממה מורכב הטיפול בסרטן השד
לטיפול בסרטן השד ארבעה מרכיבים:

1. ניתוח
2. כימותרפיה
3. הקרנות
4. מניפולציה הורמונלית

טרם התחלת הטיפול, יש לקבל החלטות חשובות באשר לדרך שבה תטופל המחלה, והדרך שבה תשתקמי לאחריה.

עשר ההחלטות הרפואיות שיש לקבל עם המחלה:

1. כימותרפיה לפני הניתוח או אחרי הניתוח.
2. כריתת שד מלאה או חלקית.
3. בלוטת זקיף או כל הבלוטות.
4. במידה שיש צורך, או אם בחרת כריתת שד מלאה – האם לשחזר את השד בו זמנית?
5. אם החלטת על שיחזור שד באותו ניתוח תצטרכי להתעמק גם בסוג השחזור – מתלי עור, שתלים ועוד.
6. בירור גרורות, CT, מיפוי עצמות או PET CT מתי? האם לכולן?
7. MRI – האם צריך לבצע לפני ניתוח או טיפול? האם כל אחת צריכה?
8. כימותרפיה או הורמונותרפיה.
9. האם צריך עכשיו בדיקה גנטית? האם יש לזה השפעה על הטיפול? מתי לעשות ולמי?
10. כריתת שחלות להורדת סיכון לחלות בסרטן שחלות. (נוגע רק לנשאיות גנטיות של BRCA.)

לשאלות הנ"ל נוספת ההחלטה מי יהיו הרופא או הצוות שבהם תבחרי לטפל בך. אם את רוצה להחליט מי יהיה המטפל שלך לכי לחוות דעת נוספת והתרשמי. אם תמצאי רופא או רופאה שאיתם תרגישי שאת יוצרת קרבה וקשר טוב, ותרגישי שיש על מי לסמוך, יכול להיות שהתשובות על השאלות הקודמות תהיינה פשוטות יותר עבורך.

סדר קבלת ההחלטות

1. האם לבצע ניתוח או טיפול אונקולוגי?
   עם התקדמות המחלה, והתגברות החשש לגרורות, כדאי לשמוע כמה שיותר חוות דעת. דברי גם עם הכירורג וגם עם האונקולוג, עשי עבודת מחקר לפני שאת מתייעצת איתם – ובואי עם שאלות מוכנות, שיעזרו לך לגבש החלטה. לפעמים עדיף להתחיל בכימותרפיה ורק לאחר הקטנת הגידול להמשיך בניתוח. כאשר מדובר בגוש קטן בשד שנמצא במסגרת ממוגרפיה סקירה, אפשר להתחיל בניתוח.
2. באיזה סוג ניתוח כדאי לבחור?
   ההחלטה על סוג הניתוח היא החלטה נוספת שיש לקבל טרם הניתוח – האם לבצע כריתה חלקית, שנקראת גם "למפקטומי", שמשמעותה הוצאת הגוש הסרטני בשוליים נקיים מגידול בלבד, או כריתה מלאה של השד, הנקראת "מסטקטומי"?
   

   כריתה חלקית – למפקטומי
   כאשר מדובר בגוש אחד קטן, אפשר להסתפק בכריתה חלקית בלבד – הוצאת הגוש הסרטני מהשד. זהו הניתוח שרוב הנשים בוחרות לעבור כיום. הסיכוי להחלמה שווה בכריתה מלאה ובכריתה חלקית, ולרוב הנשים קל יותר להתמודד עם כריתה חלקית. כמו כן, אם תשני את דעתך, אפשר בשלב שני לעבור כריתה מלאה. את הצעד ההפוך, אם עברת כריתה מלאה, לא ניתן לעשות. החזרה המקומית של הגידול בכריתה חלקית בלבד גדולה יותר, ולכן כריתה חלקית מלווה בהקרנות לשד.
   אין קשר בין סוג הניתוח והצורך או אי הצורך בטיפולים כימותרפיים בהמשך. כמו כן אין קשר בין סוג הניתוח והסיכון לגרורות או תמותה בעתיד.
   כריתה מלאה – מסטקטומי
   יש מצבים שבהם חייבים לבצע כריתה מלאה. בדרך אלו מצבים שבהם התגלה יותר מגוש אחד או שהגוש מאוד גדול או שאי אפשר להקרין את השד מסיבות שונות.

3. האם לבצע שחזור שד, ואם כן, מתי?
   אם הוחלט לבצע כריתת שד מלאה, צריך להחליט האם לבצע את שחזור השד יחד עם הניתוח או בשלב מאוחר יותר, לאחר גמר הטיפולים.לשחזור במהלך הניתוח יש יתרונות קוסמטיים, אך יש גם חסרונות:
   זהו ניתוח ארוך יותר, שמשמעו אפשרות ליותר סיבוכים.
   לאחר ניתוח שחזור כאב ההחלמה גדול יותר.
   בחלק מהמקרים הניתוח הוא רק תחילת תהליך השחזור, שממשיך במקביל לטיפולים הכימותרפיים – שני דברים שלא פשוט להתמודד עמם במקביל.
4. קבלת החלטה על סוג השחזור
   מתבצעת בפגישה עם הכירורג
5. ניתוח בלוטות הלימפה
   ההחלטה האם לכרות גם את בלוטות הלימפה תתקבל לרוב תוך כדי הניתוח. בדרך כלל יאמר לך הכירורג מראש כי הוא ממליץ לבדוק את בלוטת הזקיף תוך כדי ניתוח, ואם יימצא שהבלוטה נגועה – להמשיך לכריתת בלוטות נוספות בבית השחי.
   אם ברור מראש שגם בלוטות הלימפה מעורבות במחלה – יש לבצע ישירות ניתוח של בלוטות הלימפה בבית השחי. לאחרונה החלו להציע לחולות המתחילות בכימותרפיה במצב זה, גם ניתוח אחרי הכימותרפיה, שמתחיל בבלוטת הזקיף.
6. בדיקת MRI – האם לבצע?
   במקרים חריגים, כאשר לא ברור לאחר בדיקה ידנית של הכירורג, ממוגרפיה ואולטרה סאונד איזה ניתוח עדיף, יש צורך לבצע גם MRI לבירור סוג הניתוח המתאים ביותר. זאת החלטת המנתח יחד עם הרנטגנולוג. יש לבצע את הבדיקה רק אם היא מוסיפה מידע חשוב למנתח ולאונקולוג לצורך קבלת החלטות טיפוליות וניתוחיות. MRI מעכב את הניתוח בכשלושה שבועות, ובמחקרים שונים הוכיחו שברוב החולות הבדיקה מיותרת.
7. בירור הימצאות גרורות במקומות אחרים בגוף
   סרטן שד יכול לשלוח גרורות לעצמות, לריאות ולכבד. אפשר לבדוק הימצאות גרורות במקומות אלו באמצעות CT חזה ובטן, ומיפוי עצמות. PET CT היא בדיקה חדישה יותר אך מזהה גרורות רק אם גודלן מעל 7 מ"מ. מיפוי עצמות רגיש יותר לזיהוי גרורות בעצמות. שוב צריך לבחור את הבדיקה המתאימה ביותר. בגידולים קטנים מאוד, בשלב התחלתי, אין צורך בבירור מקיף לפני הניתוח. כאשר הגידול גדול יותר ויש סיכון לגרורות יש צורך לבצע את הבדיקות לפני הניתוח – ואם יש גרורות מתחילים בטיפולים אונקולוגים ולא בניתוח.
8. האם הבדיקה הגנטית חשובה בשלב קבלת ההחלטות לטיפול בסרטן השד?
   רק לכ- 10% מחולות סרטן שד יש המוטציות המוכרות לנו. לכן, עבור כ-90% מהחולות הבדיקה מיותרת לגמרי בתחילת הדרך. גם אם תגלי שאת נשאית, כרגע חשוב יותר שתטפלי בסרטן שהתפרץ – כל הטיפולים להורדת הסיכון לחלות שוב בסרטן שד, יכולים להידחות לשלב סיום הטיפולים, או לזמן שתרגישי פנויה לדון בעוד נושאים.
   במקרים חריגים יש צורך בבדיקה הגנטית כדי לקבל החלטה האם ללכת לכריתת שד מלאה או לא, באותם מקרים ימליץ הכירורג לבצע את הבדיקה כבר בתחילת הדרך.
9. כריתת שחלות להורדת הסיכון לחלות בסרטן שחלות אצל נשאיות המוטציות הגנטית BCRA
   גם במקרה הזה, כרגע את צריכה להתמקד בסרטן השד, ולטפל בו. טיפולים מורידי סיכון לחלות במחלות אחרות, יכולים וצריכים להמתין עד שתחלימי מסרטן השד.

מה מציע עולם הרפואה לנשים החולות בסרטן שד, ובאיזה טיפול כדאי לבחור?
הידע של עולם הרפואה בטיפול בסרטן השתפר רבות, אך עדיין אין תרופה המרפאת לגמרי את כל הנשים מסרטן השד. לכן עסוקים הרופאים וחברות התרופות במחקרים, ומנסים תרופות חדשות כל יום. אנו הרופאים מבקשים מכן להצטרף למחקר.

צריך לזכור שבתרופות "לא כל היקר נוצץ" – תרופות שיש לנו הרבה ניסיון איתן, לרוב יהיו זולות יותר כי פג הפטנט. תרופות חדשות ותרופות ניסיוניות יכולות להוות את הפתרון למחלה, אך הן בניסוי כי עדיין לא ידועות כל תופעות הלוואי הלא רצויות. לפעמים סיבוכים של טיפולים מתגלים רק לאחר שימוש ארוך טווח בהם. זאת המגבלה של כל התרופות החדשות, והרבה נשים מאוד אמיצות שהתנדבו לנסות על גופן את הטיפולים החדשים קידמו את היכולת והידע הרפואי עבור האחרות.

כל בחירה בטיפול חדשני או ניסיוני צריכה להתקבל לאחר שיקול דעת מעמיק, בהתייעצות עם הרופא הממליץ. יש לשקול את הטיפול מול הטיפולים המוכרים והמוצלחים ביותר עד כה. יש לזכור, עם התקווה להצלחת הטיפולים החדשניים, שקיימת אפשרות של אפקטיביות ירודה לעומת טיפולים קיימים. זהו הימור. במקרים כאלו חשוב לברר היטב עם הרופא המטפל מה היתרונות, אך חשוב יותר לברר מה החסרונות הצפויים בהשוואה לטיפול הכי טוב המקובל כיום.

לסיכום – אל תיכנעי לאי הוודאות והלחץ, היעזרי באנשי מקצוע, וקבלי את ההחלטות הנכונות ביותר עבורך
את עומדת כיום במצב שבו עלייך לקבל החלטות בנושא קריטי, החלטות שמשמעותן יכולה להשפיע באופן בלתי הפיך על חייך. את חווה לחץ, חוסר ודאות ובלבול, ולעתים אף מרגישה שהרופא שיושב מולך מגיש לך קשת של אפשרויות ומותיר אותך לבדך עם ההחלטה הסופית.

למעשה, בדרך כלל, יספקו הפתרונות החלופיים המוצעים לך את אותה רמת בריאות. הסיכונים ברוב ההליכים שתבחרי דומים או אפילו זהים, ולכן הבחירה צריכה להיעשות לפי אישיותך ולפי שיקולייך הפרטיים.

מה שאת זקוקה לו עכשיו הוא בעל מקצוע שידע לכוון אותך לשאלות הפנימיות האמיתיות שלך מול עצמך. בחלק ממכוני השד מגישים לך את עזרתן של עובדת סוציאלית, פסיכולוגית או אחות שהוכשרה לכך. אלו אנשים מקצועיים, שיעזרו לך גם להתמודד עם השאלות ביחס לעתיד – איך תתמודדי עם החלטות היום בעוד 5 שנים מהיום, כשאת שוב חולה או בריאה ולא פוחדת.

כדאי להתאזר בסבלנות ובסובלנות, עד קבלת החלטה שקולה, ולא לקבל החלטות חפוזות בלחץ הרגע.