מפעם לפעם מגיעה למרפאת השד חולת סרטן שד חדשה ויש לה רעיון: היא לא תטפל באופן שמציעה הרפואה השמרנית, ואולי "זה יעבור לבד". יותר מכך, לפעמים אני שומעת שאולי הביופסיות והטיפולים "שלנו" גורמים לסרטן שד או מחמירים את המצב.
לכל החולות ה"חשדניות" האלו אני מספרת את ההיסטוריה של סרטן השד וממליצה להן לא להפקיר את גופן ולגלות לבד את המהלך הטבעי של המחלה.
ההיסטוריה האנושית והרפואית מכירות את המהלך הטבעי היטב. הרבה הודות לבלום וחבריו, שפרסמו ב-1962 בעיתון הרפואי הבריטי (BMJ) את קורות הנשים חולות סרטן השד בשלבים מתקדמים, אשר באו להתאשפז בבית חולים מידלסקס בלונדון (MIDDLESEX HOSPITAL), כדי לחיות שם את שארית חייהן.
נתוני החולות באותו בית חולים תועדו כבר ב- 1792: מתוך 250 נשים שאושפזו בשנים 1805- 1933, 74% היו בשלב VI של המחלה, 23% בשלב III ורק 2% היו בשלבII . הן לא עברו ניתוח, הקרנות או כימותרפיה. בממוצע הן חיו 2.7 שנים מזמן גילוי המחלה. 18% נותרו בחיים אחרי 5 שנים, ורק 4% אחרי 10 שנים.
תיאורים ראשונים של סרטן השד
כבר בשנת 3000 לפני הספירה, בפפירוס של אדווין סמית מתקופת הפירמידות במצרים, מופיעים תיאורים ראשונים של סרטן השד. תיאור זה של נשים עם גושים נוקשים בשד הוא ככל הנראה התיאור הראשון של סרטן בבני אדם. יש שם הבחנה בין דלקות ואבססים בשד, שבהם ידעו הרופאים המצרים לטפל, ובין הגושים הנוקשים מאד בשד, שלהם הטיפול לא עזר.
הרופא היווני היפוקראטס, "אבי הרפואה המערבית" ומחבר שבועת הרופאים, אשר חי בשנים 460-377 לפנה"ס, ציין כי הגידול הנקרא "KARKINOS" או"KARKINOMA" – בשפת הרפואה היום "קרצינומה" – והאמין כי יש קשר בינו לבין חוסר איזון הורמונאלי והפסקת המחזור החודשי. אכן, רוב הגידולים הסרטניים בשד מופיעים אחרי גיל הבלות, אך יעבור עוד זמן עד שיתברר שזו אינה הסיבה להופעתם.
יתר על כן, עד המאה השש עשרה והשבע עשרה, לא זו בלבד ששאלת הטיפול בסרטן השד הייתה שנויה במחלוקת, אלא שהטיפול הכירורגי במחלה בכלל לא היה חלק מהרפרטואר הרפואי. בעוד שהיפוקראטס חשב שעדיף לא לטפל בסרטן השד כלל, גלן(GALEN) , רופא וסופר יווני קדום (131-201 לספירת הנוצרים), חשב על מקור הגידול כמו היפוקראטס, אך המליץ על כריתה של כל הגוש כולל "השורש". מאחר שבחשכת ימי הביניים אסור היה לעסוק בכירורגיה בגלוי, לא הייתה שום התקדמות בנושא הטיפול הכירורגי עד תקופת הרנסנס.
במאה השש עשרה והשבע עשרה התפתח הידע באנטומיה ובפיזיולוגיה ואיתו הכירורגיה והניתוחים.ב-1757 הנרי פרנסס לדרן (LEDRAN) הציע תיאוריה, הקובעת שהגידול הסרטני מתפזר בגוף, שסרטן השד הוא מחלה סיסטמית (של כל הגוף), ולא מקומית. מכאן התפתחו התיאוריות בצורך לסילוק נרחב של השד ובלוטות הלימפה בבית השחי.
צ'רלס מור (Charles Moore) מבית החולים מידלסקס בלונדון המשיך בחקר המחלה וטען, שהחזרה המקומית בשד נובעת מהישארות תאים מיקרוסקופיים במקום. עד היום, לאחר סילוק הגידול מהשד, ממתינים לתשובה הפתולוגית, לבדיקה המיקרוסקופית של גבולות החתך הניתוחי, כדי לוודא שהם נקיים מתאים ממאירים. רק אם המרחק מהגידול לשולי החתך הניתוחי קרובים מידי, חוזרים לחדר הניתוח לסלק עוד רקמת שד שעוטפת את הגידול.
וויליאם סטיוארט הלסטד(William Stewart Halsted -1852-1922) , פרופסור לכירורגיה בבית החולים ג'ון הופקינס בבולטימור, אשר נחשב לאבי הכירורגיה המודרנית, תרם אף הוא רבות לטיפול הכירורגי בסרטן השד. ב-1894 הוא הציג לראשונה בדו"ח של בית החולים את ה"ניתוח השלם" לכריתת השד ובלוטות הלימפה, הידוע בשם "רדיקל מסטקטומי" או "הלסטד מסטקטומי".
בניתוח הזה, בנוסף לכריתת השד נכרת גם שריר החזה (פקטורליס) וכל בלוטות הלימפה בבית השחי. הניתוח הסתיים בעיוות ניכר של דופן בית החזה ובצקת קשה ביד, הנקראת לימפאדמה, אשר נובעת מכך שיש פגיעה בניקוז של הנוזל הלימפטי מהיד חזרה למחזור הדם.
על אף ה"מחיר" של תופעות הלוואי הלא רצויות, הצליח הניתוח לגרום לירידה משמעותית במקרי החזרה המקומית של הגידול: מ-50% ל- 6% בלבד. עד היום הישג זה הוא הטוב ביותר. כמו כן, המחקר של הלסטד הצביע על שיפור ניכר בתוחלת החיים של החולות אשר עברו את הניתוח.
עד 1971 היה זה הניתוח היחיד לטיפול בסרטן השד, ואף אחד לא חלק עליו.
ב-1971 בדק גוף חדש (NSABP: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) במחקר רב מרכזים בארה"ב אפשרות של כריתת שד רדיקלית מול כריתת שד פשוטה (MASTECTOMY SIMPLE).
במחקר השתתפו 1079 נשים ללא בלוטות לימפה נגועות קלינית ו-586 נשים עם בלוטות לימפה נגועות קלינית. לאחר 25 שנות מעקב בעיתון ניו אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין (N ENGL J MED), באוגוסט 2002 התברר שלא היה הבדל בפרוגנוזה לפי הניתוח שעברו, כלומר, שני הניתוחים טובים באותה מידה. עוד לפני שהתבררו התוצאות של 25 שנות מעקב, ברוב העולם בשנות השמונים, התחילו לבצע כריתה של השד בלבד ובלוטות הלימפה ללא השריר.
רק שנתיים עברו מתחילת המחקר של NSABP, וכבר ב- 1973 החלו הן בארה"ב והן באיטליה מחקרים שבדקו את כריתת הגוש בלבד מול כריתת שד מלאה. בראש הקבוצה באיטליה עמדו ורונזה (מי שהפך לאחר מכן לשר בריאות באיטליה) ובנדונה. תוצאות מחקריהם, שהתפרסמו לאחר מעקב של 20 שנה בניו אינגלנד ג'ורנל באוקטובר 2002, הראו כי אין שוני בתוחלת החיים בין הקבוצות השונות, וכן לא בסיכוי של חזרת המחלה כגרורות. עוד התברר, שאם לא מקרינים את השד לאחר כריתת הגוש בלבד, החזרה המקומית של הגידול היא באחוזים גבוהים, אך אינה משפיעה על תוחלת החיים (לכן רופאים ממליצים כיום על כריתה חלקית + הקרנות).
בלוטות הלימפה בבית השחי
גם בנושא בלוטות הלימפה בבית השחי חלו התפתחויות מרשימות בעשור האחרון. נמצא כי יש בלוטת לימפה המשמשת כזקיף בכניסה לבלוטות הלימפה בבית השחי, אשר ניתנת לזיהוי על ידי הזרקת איזוטופים וחומר בעל צבע כחול לשד. בזמן הניתוח מוציאים רק בלוטה אחת או 2 המשמשות כזקיף, ושולחים אותן לבדיקה פתולוגית. אך ורק אם יש בהן גידול, ממשיכים וכורתים עוד בלוטות לימפה. כתוצאה מכך, אין פגיעה בניקוז נוזל הלימפה ולעיתים רחוקות מופיעה לימפאדמה, שהיא תופעת לוואי בלתי רצויה.
כמו כן, הנזק הקוסמטי בניתוחי השד הצטמצם מאוד, והתפתחו טכניקות פלסטיות לשחזורי שד, במקרים שבהם קיים צורך לכרות את השד כולו. כל אלו שיפרו לאין ערוך את הסיכויים להחלמה מסרטן שד.
מחקרים הסקנדינביים בנושא איתור מוקדם של סרטן השד שיפרו אף הם את תוצאות הטיפולים, מפני שבשלבים המוקדמים של המחלה אפשר להסתפק בפחות טיפולים ויש סיכויים גבוהים יותר להחלמה. מחקרים חדשים עוסקים ב"תפירת" טיפול אפקטיבי לפי התכונות הגנטיות של הגידול.
הטכניקות החדשות לטיפול בסרטן השד שיפרו לאין ערוך את סיכויי ההחלמה ואת איכות החיים של הנשים הלוקות במחלה. כיום יכולה כל אישה לבחור בטיפול שהוכח כיעיל ביותר, לנצח את הסרטן ולהאריך ימים.
