הניתוח הראשון לכריתת שד בוצע כבר בשנת 1894 והניב תוצאות משביעות רצון. מאז, המחקר הרפואי הצליח לשפר את הביצועים והתוצאות, וממשיך לבדוק את הדקויות של יעילות כריתת שד מלאה מול חלקית וכריתת בלוטת הזקיף מול קשריות לימפה בבית השחי
ההחלטות העומדות בפני נשים, שחלו בסרטן השד, טרם ההחלטה על ניתוח, היא האם לכרות את כל השד החולה או להסתפק בסילוק הגוש הסרטני מהשד? ההחלטה המהותית השנייה היא האם לכרות גם את השד הבריא?
שאלות נוספות, העולות בעשור האחרון, נוגעות בטיפול בבלוטות הלימפה בבית השחי, האם לעבור כריתה של מרבית הבלוטות בבית השחי או בלוטת הזקיף בלבד.
התשובות לשאלות מצויות במטרות. המטרה המשותפת לחולה ולמטפלים היא להשיג בריאות, כלומר להוריד עד כמה שניתן את הסיכוי לחזרה של המחלה בשד או בבלוטות הלימפה, וחזרה של מחלת סרטן השד כגרורות למקומות מרוחקים מהשד.
כריתת שד ראשונה כבר במאה ה-19
בשנת 1894 הציג וויליאם סטיוארט הלסטד, פרופסור לכירורגיה בבי"ח ג'ון הופקינס בבולטימור, לראשונה את ה"ניתוח השלם" לכריתת השד ובלוטות הלימפה. הניתוח ידוע בשמו "רדיקל מסטקטומי" או "הלסטד מסטקטומי". בתיאור הניתוח, בנוסף לכריתת השד נכרת שריר החזה (פקטורליס) וכל בלוטות הלימפה בבית השחי.
הניתוח הסתיים בעיוות ניכר של דופן בית החזה ובצקת קשה ביד, הנקראת לימפאדמה, הנובעת מכך שיש פגיעה בניקוז של הנוזל הלימפטי מהיד בחזרה למחזור הדם. ה"מחיר" של תופעות הלוואי הלא רצויות הניב ירידה מ-50 אחוז חזרה מקומית של הגידול לשישה אחוזים חזרה מקומית בלבד. עד היום הישג זה נחשב טוב ביותר.
כמו כן, הוא הראה במעקב אחרי חמש שנים הארכת חיים משמעותית. כדאי לזכור כי מרבית הנשים אשר טופלו אז הגיעו עם גידולים גדולים מאד בשד, כאשר המחלה מצב מתקדם, והיום מיעוט מהנשים מגיעות לטיפול בשלבים כאלו.
כריתת שד במאה ה-20
ב 1973 החלו National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP)
בארה"ב וקבוצה נוספת באיטליה במחקר של כריתת הגוש בלבד מול כריתת שד מלאה, מסטקטומי מול למפקטומי.
בראש הקבוצה באיטליה עמדו ורונזה ובנדונה. תוצאות מחקריהם התפרסמו בניו אינגלנד ג'ורנל באוקטובר 2002. לאחר מעקב של עשרים שנה, התברר כי אין שוני בתוחלת החיים בין הקבוצות השונות, וכן לא בסיכוי של חזרת המחלה כגרורות.
במחקר האמריקאי 589 נשים עברו כריתת שד, 634 נשים עברו כריתת הגוש בלבד ו-628 נשים עברו כריתת הגוש ולאחר מכן קרינה לשד.
באיטליה 349 נשים עברו כריתת שד רדיקלית ו-352 נשים עברו כריתה של רביע מהשד בו היה הגידול. נשים אמיצות אלו אפשרו לכל הנשים אח"כ לבחור בין כריתה חלקית למלאה של השד.
עוד עלה מן המחקר כי אם לא מקרינים את השד לאחר כריתת הגוש בלבד, החזרה המקומית של הגידול היא באחוזים גבוהים, אך אינה משפיעה על תוחלת החיים.
לכן, אנחנו ממליצים על כריתה חלקית וביצוע הקרנות.
כריתת שד במאה ה-21
בשנת 2009 התפרסם מחקר איטלקי מעניין נוסף, ניתוח של הישנויות מקומיות ואזוריות סרטן השד לאחר הניתוח השמרני, כלומר כריתת הגוש הסרטני מהשד (למפקטומי). ראש קבוצת המחקר הוא ורונזה, והם ביקשו לבדוק האם חולים, שטופלו באופן שמרני בסרטן השד, יפתחו הישנות מקומית או אזורית במטרה לקבוע כיצד המופע שלהם עשוי להיות קשור בהתפתחות המחלה.
החוקרים בדקו 2,784 נשים, שטופלו אצלם בסרטן השד בשלב מוקדם על ידי כריתת החלק החולה מהשד עם הקרנות לשד לאחר הניתוח. הם בדקו את הגורמים המנבאים הישנויות מקומיות או מרוחקות כגרורות.
התוצאות לאחר מעקב חציוני של 72 חודשים, היו 33 אירועים מקומיים, 35 אירועים אזוריים, 222 גרורות מרוחקות או מות. שכיחות מצטברת לחמש שנים הייתה 1.1 אחוזים לחזרה מקומית, 1.2 אחוזים חזרה בבית השחי ו-7.6 אחוזים חזרת המחלה כגרורות.
הסיכון לחזרת המחלה היה קשור למדדים, המראים גידול תוקפני יותר במדדי גודל הגידול הראשוני, קולטנים לאסטרוגן ופרוגסטרון,, Her2/Neu וKi-67- . גיל צעיר היה קשור יותר לחזרה מקומית' יחד עם זאת הסיכון לחזרה מקומית מדובר בסביבות אחוז אחד בלבד.
מסקנת החוקרים היא כי החזרה אינה קשורה לניתוח, אלא לתכונותיו של סרטן השד. נתונים אלו מאשרים שוב שכריתת כל השד לא מבטיחה יותר בריאות, מאשר ניתוח אשר משמר את השד, ומשלימים אותו על-ידי הקרנות לשד.
האם כריתת שד מלאה מורידה הסיכון לחלות בשד השני?
כריתת שד להורדת הסיכון לחלות בסרטן שד בשד השני עומדת בשאלה. יש ירידה בסיכון לחלות בסרטן שד אצל נשאיות המוטציות בגן BRCA ב-90 אחוז, עדיין יש עשרה אחוז סיכון לחלות בסרטן שד, למרות כריתת השד הבריא.
אין עדיין הוכחה להארכת חיים. כמו כן, אין הוכחה לגבי אישה, שחלתה בסרטן שד ואינה נשאית. יש יותר נשים הבוחרות לכרות את שני השדיים ולעבור שחזור שד. אולם אי אפשר עדיין להבטיח יותר בריאות כאשר הניתוח יותר קיצוני.
כריתת בלוטות בית השחי
בניתוח בלוטות בית השחי חל שינוי משמעותי בעשור האחרון. השינוי נובע בחלקו מכך שיותר נשים מטופלות היום בסרטן שד הנמצא רק בשד ולא התקדם לבלוטות הלימפה. יותר מ-70 אחוז מהנשים בישראל מאובחנות ומטופלות, כאשר הגוש הסרטני בשד קטן משני ס"מ קוטר.
בעבר התייחסו לסילוק בלוטות הלימפה מבית השחי כחלק מהטיפול בסרטן שד. היום הגישה הנפוצה ברפואה המערבית היא, שדגימת בלוטות הלימפה נעשית רק כחלק מאבחון שלב המחלה. לכן, מספיק להוציא את בלוטת הזקיף, שתפקידו להיות שומר הסף של מחנה בלוטות הלימפה.
בלוטת הלימפה נבדקת ביסודיות על-ידי הפתולוגים בחיפוש האם יש בה תאים סרטניים, שהתקדמו מתוך הגידול בשד. אם אין בבלוטת הזקיף גרורות מהגידול הסרטני, אין צורך בהוצאת בלוטות לימפה נוספות. אם יש שם גרורות, המשמעות היא שהמחלה נמצאת בשלב מתקדם יותר.
ההחלטות הן האם לתת טיפול אונקולוגי, שישמיד את התאים הסרטניים, כלומר קרינה לבית השחי וכימותרפיה או האם להוציא עוד בלוטות לימפה מבית השחי. מחקר מקיף, שבוצע על-ידי הקולג' האמריקאי של המנתחים אונקולוגיה קבוצת Z0011, ביקש לענות על השאלה האם יש צורך בניתוח חוזר להוצאת עוד בלוטות לימפה אם התברר שבבלוטת הזקיף יש גידול סרטני.
מסקנות החוקרים היו כי בקרב מטופלות עם סרטן שד וגרורות מוגבלות בקשרית הזקיף, לאחר שימור של השד וקבלת טיפול מערכתי, השימוש ב-SLND לבדו היה דומה ל-ALND, ושיעור ההישרדות לא היה נמוך יותר.
תוצאת המחקר מראות כי יתכן ואיתור בלוטת זקיף נגועה לא בהכרח מצביעה על צורך לכריתת בלוטות לימפה נוספות, ניתוח שגם מלווה בתופעות לוואי מטרידות בלי תועלת ברורה להעלאת אחוז הריפוי.
