ביופסיה של בלוטת הזקיף היא טכניקה רפואית חדשנית שהחליפה בשנים האחרונות את הדיסקציה האקסילרית בחולות אצלן אין בלוטות לימפה נגועות. אצל 70% מחולות סרטן השד אין מעורבות של בלוטות לימפה בגידול, אולם מאחר ועד לאחרונה לא ניתן היה לזהות מראש חולות שאצלן כל הבלוטות תקינות – כולן עברו דיסקציה אקסילרית סטנדרטית.
דבר זה חשף אותן לסיבוכים של חלק זה של הניתוח, למרות שהאינפורמציה שהתקבלה לא הוסיפה מידע משמעותי. הטכניקה החדשנית, ביופסיית בלוטת הזקיף, מאפשרת לאתר את חולות ללא מעורבות בלוטות, תוך תהליך ניתוחי מצומצם בהרבה מהדיסקציה המלאה, תוך הורדה כמעט מלאה של הסיכון לסיבוכים. רק במידה והביופסיה מראה בלוטה נגועה, מתבצעת הדיסקציה המלאה.
מעבר להורדת שיעור הסיבוכים של הדיסקציה האקסילרית, ביופסיית בלוטת הזקיף מאפשרת לרופאים לקבל אינפורמציה מדוייקת ורחבה מבעבר. איך בדיוק?
בדיקה מעבדתית של הבלוטות
בדיסקציה אקסילרית מתקבל מספר רב יחסית של בלוטות. הערכת הבלוטות מתבססת על חיתוכן לפרוסות דקות לבדיקה במיקרוסקופ. ככל שנדגם מספר גדול יותר של חתכים – הסבירות למצוא תאי גידול (גרורה) גדל.
מכיוון שבניתוח הסטנדרטי (דיסקציה אקסילרית) לא ידוע באילו בלוטות יש סבירות גבוהה יותר למעורבות בגידול, ומספר החתכים שניתן לבדוק מוגבל – גם דיוק קבלת האינפורמציה מוגבל.
לעומת זאת, בביופסיית בלוטת הזקיף מזוהה בלוטה אחת או מספר קטן של בלוטות שבהן נמצאת הגרורה, במידה ובכלל קיימת מעורבות כלשהי של בלוטות בגידול. ניתן, לפיכך, לבצע חתכים רבים יותר, והסיכוי לזיהוי גרורות גדול יותר בהשוואה לדיסקציה אקסילרית.
למעשה כיום לא נדיר לזהות גם גרורות זעירות (בגודל של 0.2 מ"מ עד 2 מ"מ) שלא זוהו כמעט בעבר, המכונות מיקרו-מטסטזות (מיקרו-גרורות). לעיתים אף מזוהות גרורות קטנות עוד יותר, המורכבות מצבירי תאים בגודל של עד 0.2 מילימטרים, המכונים ITC (Isolated Tumor Cells).
מאחר וזיהוי ממצאים כאלו היה מאוד נדיר עד לאחרונה, עדיין אין בנמצא מידע ברור על מידת חשיבותם, ולכן עדיין לא ברור אופן התגובה הטיפולית המתבקש לנוכחותם. עם זאת נוכחות ממצאים אילו משפיעה על הטיפול במצבים מסויימים כבר כיום.
לעתים רחוקות מזוהה בעזרת סמן רדיואקטיבי בלוטת זקיף בבית השחי במיקום מרוחק מהמיקום הרגיל של בלוטות הלימפה, באיזור שאינו נדגם בדיסקציה אקסילרית. הדבר יכול למנוע כשלון בזיהוי גרורות, במידה ובלוטה כזו היא היחידה הנגועה.
ביופסיית בלוטת הזקיף בהריון
יותר נשים כיום בוחרות ללדת בעשור הרביעי והחמישי לחייהן, ומצד שני נראה שגיל הופעת סרטן השד נמוך מאשר לפני מספר עשורים. אי לכך אבחנה של סרטן השד בעת הריון שכיחה יותר כיום מבעבר. לשיקולי הטיפול במחלה במצב זה נוספים שיקולים של הגנה על העובר.
בנוסף, עולות טענות כי בעת הריון והנקה, עקב שינויים ברקמת השד, ייתכנו גם שינויים בזרימת הלימפה – כך שתשובה שלילית של הביופסיה עשויה להיות שגויה: הבלוטה שסומנה על ידי הסמן תקינה, אך בלוטה אחרת הייתה הראשונה לקבל זרימת לימפה בעת שתאים התפזרו מהגידול.
קיימות קביעות בספרות כי ניתן לבצע ביופסית בלוטת זקיף בעת הריון והנקה בעזרת סמן צבע וסמן רדיואקטיבי. קביעות אלו מבוססות על סדרות קטנות בהן לא נצפתה פגיעה בעובר. אחרים, כולל האיגוד האמריקני לאונקולוגיה קלינית, שוללים שימוש בטכניקה בעת הריון.
לדעתנו יש להתייחס בהסתייגות ובזהירות לממצאים הראשוניים הללו שגילו כי מצב הילודים היה תקין, וזאת משום שייתכנו פגיעות שהשלכותיהן עשויות להתברר בגיל מתקדם יותר. מאחר ואין מידע מהימן על השפעת סמן הצבע על התפתחות העובר ומאחר ודווחו מיקרים, אם כי נדירים, של הלם אלרגי בעקבות השימוש בו, אין אנו ממליצים על שימוש בסמן זה בהריון.
באשר לסמן רדיואקטיבי – המצב מורכב יותר. הסמן אינו חודר את השליה ולכן לא מגיע לעובר. רמת הקרינה היא מינימלית ביותר. נראה לנו לכן כי לא ניתן לשלול על הסף שימוש בסמן רדיואקטיבי לביופסית בלוטת הזקיף בהריון, אך יש לנקוט בזהירות יתר.
במידה ויש חשד לבלוטות מעורבות באולטרסאונד יש לנסות להוכיח מעורבות על ידי דגימה מלעורית של הבלוטה. מעורבות כזו תייתר את ביופסית בלוטת הזקיף. יש להתחשב בסבירות להנות מהפרוצדורה, ואם ההערכה היא שסבירות למעורבות בלוטות גבוהה על סמך מאפייני הגידול וגודלו, עדיף לוותר עליה.
גיל הריון מתקדם עשוי להקל על החלטה להשתמש בפרוצידורה מאחר והפוטנציאל לפגיע בעובר פחותה מבגיל הריון מוקדם. בכל מקרה חשוב שהמטופלת תיודע על הבעייתיות האפשרית.
דגימת בלוטות זקיף במצב טרום סרטני (DCIS)
במצב טרום סרטני איו כל אפשרות של מעורבות בלוטות לימפה, ולפיכך המחיר של דיסקציה אקסילרית אינו מוצדק. עם זאת, גם הבדיקה המעבדתית אחר ניתוח לא יכולה לתת מידע מדויק במאת האחוזים על טיב הגידול, ותמיד תתכן החמצה של גידול סרטני קטן שלא נדגם, גם כשמבוצעים חתכים רבים ברקמה.
מאחר וההבדל בין גידול טרום סרטני לגידול עם בלוטות נגועות משמעותי מאד, ומאחר וסיבוכי ביופסיית בלוטת הזקיף הם זניחים, יש נטייה לבצוע ביופסיה של בלוטת הזקיף גם באבחנה של DCIS, ביחוד באבחנה טרום ניתוחית של DCIS העשויה להשתנות לנוכחות גידול סרטני אחר הניתוח.
מנסיוננו, מתוך 40 חולות עם DCIS בהערכה אחר ניתוח, נמצאו 2 חולות (5%) עם מעורבות בלוטות בבית השחי. ממצא זה הביא לשינוי מהותי בגישת הטיפול האג'ובנטי בחולות אילה. ממצאים דומים מופיעים בסדרות גדולות יותר בספרות הרפואית העולמית.
דגימת בלוטות זקיף בניתוחי כריתת שד מניעתית
במצבים מסויימים בהם הסיכון להופעת גידול סרטני בשד בעתיד גבוה במיוחד מבוצעת לעתים כריתת שד מניעתית. למרות הערכה מדוקדקת שלילית לנוכחות גידול טרם הניתוח, ייתכן מצב בו הבדיקה המעבדתית אחר הניתוח תזהה גידול (2-5% מהחולות).
במצב זה, מאחר ורקמת השד הוסרה, המערכת הלימפטית לא קיימת ויש צורך בדרך כלל לדיסקציה אקסילרית בניתוח נוסף, ולא ניתן לצמצם שיעור הסיבוכים על ידי ביופסית בלוטת הזקיף. מאחר וסיבוכים אחר ביופסית בלוטת הזקיף נדירים, אנו נוהגים לבצע ביופסית בלוטת הקיף גם בניתוחים מניעתיים.
מ-22 חולות כאילו שניתחנו, נמצא גידול לא צפוי ב-2 מהן. מאחר וביופסיית בלוטת הזקיף הייתה שלילית – נמנע מהחולות ניתוח נוסף של דיסקציה אקסילרית על סיבוכיה.
