שחזורי שד

שחזורי שד – ד"ר יאיר שחר

תחום שחזורי השד הינו אחד הרגישים ביותר בכירורגיה הפלסטית. בנוסף להתמודדות המרכזית שהיא ההתמודדות עם סרטן, המטופלת נדרשת פתאום לקבל החלטות על אופן שחזור השד. הפגישה הראשונה עם המנתח הפלסטי עמוסה בחששות מאבדן אחד האיברים הנשיים החשובים ביותר למראה ולביטחון העצמי.

שחזורי שד הם תחום גדול ומתפתח ואפשרויות הטיפול בו רבות. אין פתרון אחד שמתאים לכל המטופלות. הצלחת הניתוח תלויה בתקשורת מצוינת בין מנתח השד, הכירורג הפלסטי והמטופלת עצמה. אני מאמין שדרך שיחה בגובה העיניים, הכלה, הקשבה כנה לחששות והפחדים של המטופלת, בחינת האפשרויות הטיפוליות ותיאום ציפיות מלא- ניתן להגיע ליום הניתוח מלאת ביטחון.

אנסה להסביר בצורה פשוטה וברורה את הדילמות העיקריות העומדות בפני מטופלת המועמדת לשחזור שד. קריאת הטקסט יכולה להיות הכנה טובה לפגישת ייעוץ מקיפה במרפאה. הייעוץ נמשך כשעה במהלכה אקשיב, אבדוק, אענה על כל השאלות וביחד נבנה עבורך תכנית שחזורית מלאה. ממליץ בחום להגיע עם כל המידע הרפואי הרלוונטי ולבוא יחד עם מלווה שאת סומכת עליו. זה יכול להיות בן הזוג, אמא או חברה טובה. עוד זוג אוזניים שמקשיב, רושם הערות ונמצא שם בשבילך, מקל מאוד על התהליך.

 

האם יש צורך בכריתת שד או שניתן להסתפק בכריתה חלקית (lumpectomy) בלבד?

כריתה חלקית של השד הוא ניתוח קל יותר, בדרך כלל קצר יותר והתוצאות האסתטיות שלו לרוב מצוינות. לשאלה האם ניתן להסתפק בכריתה חלקית יש היבטים אונקולוגיים והיבטים שחזוריים. ככלל, ההחלטה העקרונית על הצורך בכריתת שד מלאה מתקבלת ע"י כירורג השד. ההחלטה נובעת בין היתר ממאפיינים שונים של הגידול. אם הכירורג סבור שניתן לשמר את מרבית השד, צריך לבחון האם ניתן לבצע את הכריתה החלקית בלי ליצור עיוות משמעותי של השד הנותר. ניתוח כזה מכונה גם ניתוח אונקופלסטי. הוא מתאים לנשים בעלות חזה בינוני או גדול. התוצאה המתקבלת בדרך כלל דומה לתוצאה אחרי ניתוח להקטנת שדיים. בחלק גדול מהמקרים נדרשת התאמה של השד השני. צריך לזכור שאחרי כריתה חלקית של השד, תצטרכי טיפול משלים בקרינה. בנשים בעלות חזה קטן או כאשר הכריתה הצפויה מערבת את מרבית נפח השד, נעדיף ברוב המקרים לבצע כריתה ושחזור של השד כולו.

 

 כריתה משמרת עור לעומת כריתה משמרת עטרה ופטמה?

גם בשאלה הזאת, ההחלטה היא קודם כל של כירורג השד. לעיתים אזור העטרה סמוך מאוד לגידול ולכן חייב לצאת יחד עם רקמת שד. כאשר ניתן לשמור על הפטמה מבחינה אונקולוגית, הגורם העיקרי שמכריע האם ניתן לשמר את העטרה הוא גודל ודרגת הצניחה של השד. ככלל, שד גדול וצנוח לא מאפשר שמירה על העטרה במרבית המקרים. במקרים אלו, החתך הניתוחי יהיה על גבי השד ויכלול את העטרה. במקרים בהם ניתן לשמור על העטרה, אנחנו משתדלים למקם את החתך בקפל התת-שדי, כך שלא יהיו צלקות על גבי השד עצמו. ככלל, שימור הפטמה והעטרה מאפשר להגיע לתוצאה שיחזורית טובה וטבעית יותר.

 

עבור נשים רבות, אבדן הפטמה והעטרה מסמל את אבדן השד כולו. זה מובן, אבל חשוב גם לזכור:

  1. פטמה לאחר כריתת שד מלאה הינה חסרת תחושה וכמובן שלא ניתן להניק דרכה.
  2. שימור פטמה עלול להיות כרוך באחוז סיבוכים גבוה יותר
  3. שחזור פטמה (עליו נרחיב בפרק האחרון) הוא הליך פשוט, לא כואב ונותן תוצאות מצוינות.

 

 

 מתי והאם בכלל לעבור שחזור שד?

שחזור שד, למרות היותו ניתוח שמכוסה ע"י הגורמים המבטחים, הוא לא ניתוח חובה. עבור חלק מהנשים, האופציה המתאימה ביותר היא לא לעשות שחזור שד כלל. חשוב להגיד שזאת גישה לגיטימית ומקובלת שלא מקבלת מספיק תשומת לב. אם זאת, מרבית הנשים שצריכות לעבור כריתת שד, בין אם בגלל סרטן או בגלל נשאות גנטית, בוחרות לבצע שחזור שד. המחקרים מראים כי נשים שעברו שחזור שד לאחר כריתה נהנות מדימוי גוף חיובי יותר וביטחון עצמי ומיני מוגבר בהשוואה לנשים שלא עברו שחזור שד. את השחזור ניתן לבצע יחד עם כריתת השד (באותו ניתוח, שחזור מידי) או בכל שלב מאוחר יותר. היתרונות של שחזור מידי הם:

  1. "ניתוח אחד פחות"- תחת אותה הרדמה ואותו אשפוז, מבצעים גם את הכריתה וגם את השחזור.
  2. הימנעות משלב ביניים בו אין שד- את נכנסת לניתוח עם השד שלך ומתעוררת עם שד משוחזר.
  3. שמירה על עור השד- ה"מעטפת" של השד נשארת ואין צורך במתיחה נוספת של העור או "גיוס" עור ממקור אחר. הופך את תהליך השחזור לפשוט יותר.

אם זאת, אם בחרת שלא לעבור את השחזור מיד במהלך הכריתה או אם עברת כריתה ללא שחזור בעבר, דעי שכמעט תמיד ניתן לבצע שחזור שד. בפגישת הייעוץ נדע להסביר לך בפירוט את האופציות העומדות לפנייך, גם אם כריתת השד התבצעה לפני שנים רבות.

 

 סיליקון או רקמות עצמיות?

מרבית שחזורי השד בישראל, כמו בעולם כולו, מתבצעים באמצעות שתלי סיליקון (שחזור אלופלסטי). זוהי הדרך הפשוטה ביותר, הקלה ביותר ובמרבית המקרים נותנת תוצאה מצוינת. במהלך הניתוח מבצע כירורג השד כריתה של רקמת השד ואני מחליף את הנפח שאבד ע"י שתל סיליקון. יתרונה הגדול של השיטה היא בכך שאין צורך בצלקות נוספות באזורים אחרים בגוף ולכן ההחלמה מהניתוח יחסית קלה. עם זאת, חשוב לזכור שהשתל הוא גוף זר ולכן מצריך מעקב תקופתי לאורך כל החיים. לשתלי הסיליקון מספר חסרונות נוספים כגון סיכוי לקרע, התקשות קופסית ועוד. שחזור עם שתלים מתאים במיוחד לנשים עם חזה בינוני או קטן, שלא קיבלו הקרנות לשד בעבר ולא מעוניינות בניתוח ארוך ומורכב במיוחד.

שחזור עם רקמות עצמיות (שחזור "אוטולוגי") נחשב היום לשחזור ה"אידיאלי" משום שהוא אינו כרוך בהכנסת גוף זר לתוך הגוף. מרבית השחזורים הללו מתבצעים ע"י העברת רקמה מדופן הבטן התחתונה (DIEP) תוך שימוש בטכניקה מיוחדת של חיבור כלי דם קטנים תחת המיקרוסקופ. זהו ניתוח ארוך (6-12 שעות), מורכב, הכרוך בהחלמה ממושכת ובצלקת הדומה לצלקת לאחר מתיחת בטן. דופן הבטן מורכבת בעיקרה מרקמת שומן ולכן מרגישה ומתנהגת דומה מאוד לרקמת השד.

חשוב לזכור- אין "פתרון אחד מתאים לכולן". לכל אחת צריך לתפור מענה שמתאים למידותיה, לצרכים והרצונות שלה.

 

 סוגי שתלים- מה השתל שמתאים לי?

שתלי סיליקון לשדיים קיימים כבר כמעט 60 שנה. לאורך השנים נעשו שיפורים משמעותיים בהרכב השתל ובמעטפת שלו והם נחשבים אביזר רפואי בטוח ביותר לשימוש. קיימות בעולם מעל 30  מיליון נשים שבגופן שתלי סיליקון, רובן מסיבה אסתטית. כל השתלים שנמצאים בשימוש בישראל היום חייבים באישור משרד הבריאות ועוברים בדיקות איכות קפדניות ומחמירות. השתלים מגיעים במגוון רחב של גדלים, צורות וסוגי מעטפת. בחירת השתל האופטימלי עבורך תלויה קודם כל במבנה הגופני של בית החזה והשד שלך. במהלך פגישת האבחון נבצע מדידות מדויקות ונבחר יחד את סוג השתל וטווח הגדלים המתאים עבורך, תוך התחשבות ברצונות האישיים שלך. כמו כן, אסביר לך מה הסיכונים הספציפיים הכרוכים בהכנסת השתל וכיצד יש לעקוב אחר השתל לאורך שנים.

לניתוח עצמו אנחנו מגיעים עם שתלים בטווח גדלים וגם בשתלי מדידה המאפשרים לנו לבחור עבורך את השתל שמתאים לך ביותר.

 

מעל או מתחת לשריר?

לאחר כריתת שד, קיימים שני מישורים בהם ניתן להכניס את שתל הסיליקון- מעל שריר החזה (Pectoralis) או מאחוריו. לכל אחת מהשיטות יתרונות וחסרונות:

מאחורי השריר (Retro-Pec.)- שיטה ותיקה ונפוצה יותר. לאחר סיום כריתת השד, שריר החזה מנותק באופן חלקי ומורם כלפי מעלה. השתל מוכנס מאחורי השריר ומכוסה בחלקו התחתון ע"י יריעה של חומר ביולוגי (עליה נדבר בהרחבה בפגישת הייעוץ). שיטה זאת הוכחה לאורך שנים כשיטה בטוחה עם תוצאות מצוינות. בגלל הרמת השריר מעל השתל, הניתוח מעט כואב יותר בימים הראשונים לאחר הניתוח. בנוסף, אצל חלק מהנשים יש תחושה שהשתל זז בעת כיווץ חזק של השריר (באימון בחדר כושר, למשל).

מעל שריר החזה (Pre-pec)- זו שיטה חדשה יחסית (כ-10 שנים) הצוברת פופולאריות רבה. בשיטה זו השתל נעטף כולו ע"י היריעה הביולוגית ומוכנס בין העור לשריר. מאחר ואיך צורך בהזזת השריר, הניתוח קל יותר ואין סיכון לתנועת השתל בזמן כיווץ השריר. מצד שני, לעיתים מתקבלת "מדרגה" בחלקו העליון של השתל. במקרים אלו, ניתן לשפר את התוצאה ע"י הזרקות שומן (בפרק הבא).

 

 הזרקות שומן

המהפכה הכי משמעותית בשנים האחרונות בכירורגיה פלסטית בכלל ובשחזורי שד בפרט היא היכולת לשאוב ולהזריק שומן עצמי למגוון שימושים. יתרונו הגדול של השומן נעוץ בעובדה שמדובר ברקמה עצמית שאינה עוברת דחיה. בנוסף לנפח של תאי השומן, מועברים גם תאים בעלי יכולות מיוחדות (תאי גזע) המאפשרים שיפור באיכות העור לאחר הקרנות. את השומן ניתן לשאוב מאזורי גוף שונים (בטן, מותניים, ירכיים הם הנפוצים) ולהזריקו באופן מדויק ביותר לאזורים הדרושים. כך ניתן לטפל נקודתית באזורים שקועים או שחסר בהם נפח ולשפר מאוד את התוצאה האסתטית. הניתוח עצמו פשוט וקצר יחסית ולרוב לא דורש אשפוז או החלמה ממושכת. ניתן לבצע הזרקות שומן עצמי החל משלושה חודשים לאחר השחזור. החיסרון העיקרי של הזרקות שומן היא העובדה שמתוך כל נפח שומן שמוזרק, רק כ-70% שורד. היתר מפורק ונספג ע"י הגוף. המשמעות היא שלעיתים נדרשים סבבים נוספים של הזרקת שומן על מנת להגיע לתוצאה הרצויה.

 

שחזור פטמה

אם עברת בעבר כריתת שד ללא שימור פטמה ניתן בניתוח פשוט לבנות "פטמה" חדשה. את הניתוח כדאי לבצע רק לאחר שהשד המשוחזר קיבל את צורתו הסופית משום שפטמה משוחזרת לא ניתן להזיז לאחר מכן. שחזור הפטמה מתבצע בחדר ניתוח ולוקח פחות משעה. ניתן לבצעו תחת הרדמה מקומית ובאותו היום להשתחרר לביתך. את הפטמה "בונים" ע"י קיפול של עור השד על עצמו תוך יצירת בליטה קטנה המדמה את מבנה הפטמה. כעבור מספר שבועות ניתן להשלים את התהליך ע"י הוספת הצבע של הפטמה והעטרה בקעקוע רפואי. ניתן גם לוותר על שחזור הפטמה עצמה ולעשות קעקוע "תלת-מימדי" בלבד שידמה גם את הפטמה וגם את העטרה.

 

 מה עושים עם הצד השני?

השדיים הם איבר זוגי ולכן חשוב לנו לנסות לשמור על דמיון קרוב ככל שאפשר בגודל ובצורה. במידה ומתוכננת כריתה ושחזור דו-צדדיים- הרכב השדיים המשוחזרים צפוי להיות דומה ולכן פשוט יותר להגיע להתאמה בין הצדדים. כאשר מדובר בכריתה ושחזור של שד אחד, ניתן לבצע התאמה של הצד השני (הבריא) במגוון שיטות- הגדלה, הקטנה, הרמה, הזרקות שומן ושילוב של כל הטכניקות הנ"ל. את ההתאמה ניתן בצע כבר במעמד הכריתה, או בכל שלב מאוחר יותר. חשוב לדעת: לא ניתן להתחייב לסימטריה מושלמת בין הצדדים. גם שדיים "רגילים" אינם זהים במאה אחוז אצל מרבית הנשים. מטרת ההתאמה היא להגיע לדמיון מקסימלי בין השדיים מבחינת נפח וצורה. בנוסף, שדיים משוחזרים אינם "צונחים" באותו קצב כמו שד שאינו משוחזר. ולכן לאורך הזמן התנהגות השדיים צפויה להיות שונה.

 

 

צוות רפואי

לזימון תור
נדאג להפנות את פנייתך לנציג/ת זימון תורים ונחזור אליך בהקדם.