המלצה לכימותרפיה עשויה להתקבל על סמך נתוני הגידול בלבד, כולל גודלו ומאפייניו הביולוגיים. במצב בו אין נתוני הגידול מכוונים לצורך בכימותרפיה, נוכחות בלוטות לימפה נגועות בגידול יכולה להביא להמלצה כזו.
בנוסף, גם משהוחלט על טיפול כימותרפי על סמך נתוני הגידול, מעורבות של בלוטות לימפה עשויה להביא לשינוי סוג הטיפול הכימותרפי שיינתן.
הקרנה ניתנת בתוספת לניתוחים משמרי שד כחלק מהטיפול המקומי
החלטה על טיפול קרינתי אחר ניתוח מלא (מסטקטומיה) מומלצת במצב בו הסיכון לחזרה מקומית של המחלה גבוה יחסית. סיכון כזה קיים בגידולים שקוטרם 5 ס"מ ומעלה, בגידולים דלקתיים ובמצבים בהם העור מעורב בגידול או שהגידול חודר לשרירי דופן החזה. כל הללו בדרך כלל ידועים ברמת דיוק טובה טרם הניתוח.
התוויה נוספת להקרנה אחר ניתוח מלא היא מעורבות של 4 בלוטות לימפה ומעלה בבית השחי. אינפורמציה זו עשויה להתקבל אחר הניתוח ויכולה גם להכתיב תוספת הקרנה לבית השחי, בנוסף להקרנה הרגילה לדופן בית החזה, ולשרשרת בלוטות הלימפה הסמוכה לעצם החזה (internal mammary nodes).
נוסיף ונזכיר כי בגישה של ניתוח משמר שד תמיד נלקחת בחשבון האפשרות שהדבר לא יסתייע, ובסופו של דבר יהיה צורך בניתוח מלא, כשאז טיפול קרינתי אינו אוטומטי ומתבסס בין השאר על מידת מעורבות הבלוטות בבית השחי.
במצב של טיפול ניאו-אג'ובנטי, מעורבות בלוטות לימפה בגידול עשויה לסגת. במצב זה תאבד אינפורמציה על חומרת המחלה.
קיימות שתי גישות עיקריות לביופסית בלוטת הזקיף במצב זה.
הגישה הראשונה
מתבססת על מתן חשיבות לאינפורמציה מלאה על מצב הבלוטות לצורך קביעת הצפי להחלמה. אינפורמציה זו חשובה למטופלת, ובמצבים מסויימים עשויה להכתיב גישות טיפוליות כסוג הטיפול הכימותרפי וצורך בהקרנה במידה והטיפול יסתיים בניתוח מלא.
לכן, לפי גישה זו, יש לבצע את הניתוח בשני חלקים:
- יידגמו בלוטות הזקיף ובמקרה של מעורבות בגידול תבוצע דיסקציה אקסילרית.
- בהמשך יינתן הטיפול התרופתי (בדרך כלל כימותרפיה). במידה והגידול קטן מספיק, תבוצע כריתה חלקית בניתוח שני.
באופן כזה לא תאבד אינפורמציה על מצב הבלוטות, במחיר של שני ניתוחים במקום אפשרות של ניתוח בודד. חשוב לציין גם כי יש הטוענים שאחרי כימותרפיה, ביופסיית בלוטת הזקיף עשויה להיות לא מדוייקת.
עקב גורמים מקומיים, הטיפול הכימותרפי עשוי לגרום לגידול בבלוטת הזקיף להיעלם, בעוד ובבלוטות אחרות יעילות הטיפול יכולה להיות פחותה וגידול עלול להיוותר בהן. במצב כזה תתקבל תוצאה שגויה של הביופסיה. לפי גישה זו במידה ולא בוצעה ביופסיית בלוטת הזקיף טרם תחילת הטיפול הניאו-אג'ובנטי, יש לבצע דיסקציה אקסילרית פורמלית.
גישה אחרת
טוענת כי ביופסית בלוטת הזקיף מדוייקת גם אחר טיפול כימותרפי. בנוסף, יש לקבל החלטות על טיפול לפי המצב שנוצר אחר הטיפול: אם החולה הגיעה לניתוח מלא, החלטה על תוספת הקרנה תתקבל על סמך מצב הבלוטות אחר הטיפול הכימותרפי.
לפי ניסיוננו, שיעור הטעות בביופסיית בלוטת הזקיף גבוה משמעותית מהרגיל אחר כימותרפיה ולכן אנו נוהגים בדרך כלל לבצע ביופסית בלוטת הזקיף לפני תחילת טיפול ניאו-אג'ובנטי.
הבהרה:
הגעת סמן לבלוטה אינה מכוונת לנוכחות גידול בבלוטה אלא להיותה בלוטת זקיף. אם כמטופלת תעברי מיפוי טרם הניתוח ומקום בלוטה שנצפתה יסומן בבית השחי, אל תסיקי מכך שיש מעורבות של הבלוטה בגידול.
