בקע מפשעתי בילדים הינו בעיה שכיחה ומאובחן בכ- 5% מהילדים (בעיקר בבנים).
בשלב מוקדם של ההיריון (בשליש הראשון) האשכים או השחלות מתפתחים בסמוך לחלק התחתון של הכליה. תחת השפעות הורמונליות ישנה "נדידה" איברים אלו למקומם הסופי בהמשך ההיריון.
נסביר תחילה לגבי בנים (כי התהליך פשוט יותר להבנה) ובהמשך נשלים לגבי בנות.
כאשר האשך יורד למקומו בשק האשכים, הוא יוצא מהבטן ועובר דרך המפשעה יוצר מבנה הנקרא "התעלה המפשעתית". באופן טבעי, כל מה שמחובר לאשך ימשך אחריו – צינור הזרע כלי הדם המזינים אותו וכן שרוול מקרום הצפק (מבנה העוטף את כל חלל הבטן). השרוול הנמשך עם האשך נקרא PROCESSUS VAGINALS ובהמשך החלק הצמוד לאשך הופך לחלק ממעטפות האשך והשרוול המקשר לחלל הבטן מתנוון ונסגר. הדבר דומה ליצירת בועות סבון גדולות – טובלים את הטבעת בקערת הסבון ואז מרימים ומהטבעת לקערה נמשך "שרוול" אשר מתנתק והופך לבועה.
סגירת השרוול והפתח הפנימי מתרחשים בסוף השליש (הטרימסטר) האחרון של ההיריון, בסמוך יחסית ללידה.
כאשר אין סגירה של הפתח הפנימי ושל השרוול איברים מחלל הבטן (בד"כ מעי) נכנסים לתוך השרוול (שק הבקע) בתעלה המפשעתית והדבר מתבטא בבליטה או נפיחות במפשעה. מצב זה נקרא בקע מפשעתי INGUINAL HERNIA. המצב לרוב לא כואב ולא מפריע לילד אך לאחר הלידה כבר לא תהיה סגירה של הפתח הבטני והמצב לא ייפתר מאליו ולכן דורש ניתוח מתוכנן (אלקטיבי). במידה ובקע לא מטופל, המעי שנכנס לשק הבקע עלול להיתקע בפתח (מצב הנקרא כליאה) ועלולה להיווצר חסימה של המעי (ולא יתאפשר מעבר מזון והתקדמותו במעי) או לחץ על כלי הדם המזינים את המעי עצמו (מצב הנקרא STRANGULATION). מקרים אלו מחייבים התערבות דחופה היות ויש לחץ על המעי וכלי הדם של האשך העוברים בסמוך ואם לא יטופל במהרה עלולה להגרם נזק בלתי הפיך למעי עצמו או לאשך.
בקעים מפשעתיים מופיעים בכ- 3% מהילדים והם שכיחים יותר בבנים מאשר בבנות (בערך פי 4) יותר בצד ימין (פי 2 לערך). היות והתהליך של סגירת התעלה המפשעתית מתרחש בסוף ההיריון, בקעים מפשעתיים שכיחים מאד בפגים ואף נוטים להיות ב 2 הצדדים.
בבנות, התהליך דומה אך התעלה המפשעתית עוברת רצועה המחזיקה את הרחם ובמידה התעלה המפשעתית נשארת "פתוחה" , עלולה להתכנס לתוכה שחלה או חצוצרה ובמידה ויש כליאה או תסביב של השחלה) עלול להגרם להן נזק בלתי הפיך.
על אף השם הדומה, בקעים מפשעתיים בילדים שונים מהותית מבקעים אלו במבוגרים. בילדים מדובר על מצב מולד אשר נוצר עקב "חוסר השלמה" של תהליך ההתפתחות הטבעי בעוד במבוגרים לרוב מדובר במצב "נרכש" אשר נוצר מחולשה אנטומית של דופן הבטן המאפשרת למעי להידחף לתוך התעלה המפשעתית. לאור כך, ישנו הבדל מהותי בין ניתוח בילדים לניתוח במבוגרים. בעוד במבוגר יש צורך בחיזוק דופן הבטן, לרוב עם הנחה של "רשת" מחזקת, בילדים אין צורך בפעולה זו ולכן הניתוח פשוט יותר, לרוב קצר יותר ההחלמה קלה יותר. רוב ניתוחי הבקע (וההידרוצלה) ניתנים לביצוע במסגרת אשפוז קצר של מספר שעות, כאשר לאחר התאוששות מההרדמה, ניתן להשתחרר הביתה.
סוגי הניתוחים
הניתוחים מבוצעים בהרדמה כללית ולרוב בתוספת של הרדמה מקומית/אזורית בכדי להקל על כאב לאחר הניתוח וההתעוררות מההרדמה.
ניתוח פתוח – זוהי השיטה הוותיקה והשכיחה ביותר. בניתוח מבוצע חתך קטן במפשעה ולאחר חשיפת התעלה המפשעתית וזיהוי שק הבקע (השרוול של נסגר) מחזירים לבטן את תוכן השק, מפרידים בזהירות את השק מצינור הזרע וכלי הדם של האשך עד לפתח התעלה, סוגרים את הפתח בתפר ופותחים את חלק השק הקרוב לאשך בכדי למנוע הצטברות נוזל בתוכו. כאמור, אין צורך בהנחת רשת לחיזוק ובסיום הניתוח החתך נסגר עם תפרים תת עוריים נמסים, כך שאין צורך בהסרת תפרים לאחר הניתוח. ניתוח זה משמש גם לתיקון של הידרוצלה.
ניתוח לפרוסקופי – בניתוח זה מכניסים מצלמה דרך חתך קטן בטבור ולאחר ניפוח חלל הבטן בגז, ניתן לזהות את הפתח במפשעה. דרך חתך קטנטן בעור מעבירים תפר סביב הפתח וסוגרים אותו. היות ובניתוח זה לא כורתים/מוציאים את השק הנמצא בתוך התעלה, מקובל להשתמש בתפר שאינו נמס ונשאר למשך שנים ארוכות.
אז מה עדיף? ניתוח פתוח או לפרוסקופי?
לצערי, אין תשובה פשוטה או נכונה/לא נכונה. לכל שיטה יש יתרונות וחסרונות ויש להתאים את השיטה למצב הספציפי של הילד/ה וכן להעדפות ההורים וסיכונים/חסרונות בכל שיטה.
יתרון השיטה הפתוחה הינו בסילוק שארית השק, מניעת הידרוצלה והיא אינה דורשת זמן החלמה ארוך יותר מהשיטה הלפרוסקופית. יתרון נוסף הוא שאין כניסה לחלל הבטן והחתך היחידי הינו במפשעה. החיסרון הינו צלקת מעט יותר בולטת במפשעה (הצלקת קטנה מאד ולרוב קשה להבחין בה לאחר גיל ההתבגרות).
יתרון השיטה הלפרוסקופית הוא שניתן לראות את שתי המפשעות (במידה ויש חשד לבקע דו צדדי) וכן כאשר ישנו בקע בטבור ואז בניתוח זה מתקנים גם את הבקע הטבורי הצלקת המפשעתית. החיסרון בשיטה זו הינו כניסה לחלל הבטן והשארת השק כך שעשוי להתפתח הידרוצלה בהמשך שידרוש טיפול נוסף (מצב זה לא שכיח). הסיכוי לחזרה של הבקע (למשל עקב חוסר החלמה כראוי או התרופפות של התפר) גדול מעט יותר (כ- 2% בשיטה הלפרוסקופית לעומת 1% בשיטה הפתוחה).
לאחר הניתוח
בד"כ יש צורך שהיה קצרה בבית של מספר ימים (2-3 ימים) עם טיפול "פשוט" נגד כאבים (אקמול ונורופן) וללא הגבלה משמעותית בפעילות הילד/ה. בכדי לאפשר החלמה מלאה של השכבות הפנימיות מומלץ להימנע בילדים גדולים יותר מפעילות גופנית אינטנסיבית, שיעורי/חוגי ספורט או הרמה של משאות כבדים למשך כשבועיים-שלושה לאחר הניתוח. יתכן שטף דם (סימן אדום/כחול) באזור הניתוח למשך מספר ימים לאחר הניתוח.
יש להימנע מהרטבה של פצע ניתוחי למשך 24 שעות ולהחליף טיטולים בתדירות גבוהה בכדי להקטין את הסיכון לזיהום של הפצע. לאחר מכן יש לשטוף את הפצע במים וסבון לפחות פעם ביום (מקלחת רגילה). מומלץ להימנע ממקלחות ארוכות/אמבטיה או רחצה בים/בריכה למשך 5 ימים מהניתוח.
סיבוכים לאחר הניתוח
ניתוח לתיקון בקע מפשעתי בילדים נחשב בטוח מאד וככלל, סיבוכים בניתוח זה נדירים וההחלמה קצרה יחסית.
- זיהום בפצע הניתוחי – כל חתך בעור עשוי להזדהם מחיידקים הנמצאים בדרך קבע ובאופן תקין על העור. זיהום בפצע מתבטא באודם ונפיחות, לרוב עם כאבים שאינם משפרים ועם החמרה/התפשטות האודם בימים לאחר הניתוח. לעיתים עשויה להיות גם הפרשה מוגלתית מהפצע או חום מעל 38 מעלות. טיפול בזיהום עשוי לכלול טיפול בפצע בלבד (כולל פתיחה חלקית שלו) ו/או מתן אנטיביוטיקה. במקרה של חשד לזיהום יש לפנות אלי לבדיקה.
- נפיחות בשק האשכים – תיתכן נפיחות בימים הראשונים לאחר ניתוח ועד מספר חודשים בעיקר במקרים של ניתוח עקב הידרוצלה גדול. ברוב מוחלט של המקרים הנפיחות חולפת ללא צורך בטיפול מיוחד. במידה והנפיחות מחמירה – יש לפנות לבדיקה חוזרת.
- בקע חוזר – נדיר שישנה חזרה של הבקע (כאמור כ 1% מהבקעים שתוקנו בשיטה הפתוחה וכ- 2% בשיטה הלפרוסקופית). עם זאת, לעיתים עשוי להופיע בקע בצד השני (עד כ 25% מהמקרים שנותחו בשיטה הפתוחה).
- פגיעה באשך או בצינור הזרע – מדובר במצב נדיר ביותר (כ- 0.1%) אך אופייני בעיקר אם הייתה כליאה של הבקע שהצריכה ניתוח דחוף.
