בשלב מוקדם של ההיריון (בשליש הראשון) האשכים מתפתחים בסמוך לחלק התחתון של הכליה. תחת השפעות הורמונליות ישנה "נדידה" איברים אלו למקומם הסופי בהמשך ההיריון ובד"כ האשכים מתקבעים בתוך שק האשכים בשבועות האחרונים של ההיריון.
אצל כ- 5%-3 מהיילודים אחד האשכים (או שניהם) אינו בשק האשכים בעת הלידה, שיעור זה עולה משמעותית אצל פגים ויכול להגיע אף ל- 30-45%. מצב זה נקרא אשך טמיר Undescended testis. ברוב המקרים (כ- 80%) האשך נמצא במפשעה אך לעיתים האשך כלל לא יצא מחלל הבטן.
ירידת האשכים לשק עשויה להמשך בחודשים הראשונים לחיים ובחלק גדול מהילדים שנולדו עם אשך טמיר, האשך צפוי לרדת ספונטנית ולהתמקם כראוי עד גיל 6-12 חודשים. בשל כך, לרוב אין צורך בניתוח בשנה הראשונה אלא במעקב בלבד.
במקרים בהם האשך נשאר טמיר, יש צורך בניתוח לצורך הורדתו וקיבועו בשק האשכים. בד"כ ההחלטה על ניתוח מתקבלת סביב גיל 12-15 חודשים ורצוי לבצע את הניתוח עד גיל 18-24 חודשים (שנה וחצי-שנתיים). להורדת האשך למיקומו האנטומי יש מספר משמעויות חשובות:
- ייצור זרע תקין והתפתחות תקינה של האשך – על אף שהתפתחות האשך וייצור הזרע מתחילים רק בגיל ההתבגרות, בגיל מבוגר יותר הניתוח קשה יותר מבחינה טכנית (עקב המרחק האבסולוטי למיקום הרצוי) ולכן יש יתרון לניתוח בילדות
- אשכים טמירים נוטים בסבירות גבוהה יותר לפתח גידולים סרטניים ועיכוב בהורדת האשך (מעל גיל שנתיים) מגבירה סיכון זה. הסיכון גבוה במיוחד אם מדובר באשך תוך בטני שכלל לא ירד למקומו. הורדת האשך למקומו, וזו הסיבה החשובה ביותר, מאפשרת בעתיד גילוי מוקדם במידה ומתפתח סרטן אשכים (נסביר על כך בהמשך, במעקב לאחר הניתוח).
- לעיתים לאשך טמיר מתלווה גם בקע מפשעתי אשר תיקונו מבוצע באותו הניתוח.
חשוב להבדיל בין אשך תמיר (Undescended testis) הדורש תיקון ניתוחי, לבין אשך נייד (retractile testis). אשך נייד הינו כזה שבזמן הבדיקה ניתן להורידו בקלות לשק האשכים ולעיתים קרובות ניתן להבחין בו בשק האשכים באופן "ספונטני", למשל לאחר אמבטיה. במקרים אלו, לרוב האשך מתקבע במקומו במהלך גיל ההתבגרות וניתן לעקוב בלבד, ללא צורך בניתוח בגיל צעיר. עם זאת, מיעוט המקרים הללו יצריכו ניתוח בעתיד.
מהלך הניתוח
הניתוח נערך תחת הרדמה כללית ולרוב בתוספת של הרדמה אזורית למניעת או הקלת הכאבים לאחר הניתוח. סוג הניתוח נקבע ראשית על ידי מיקומו של האשך.
- אשך מפשעתי/חוץ בטני – במקרים אלו הניתוח מבוצע דרך חתך במפשעה אשר מאפשר לשחרר את האשך ולנייד אותו למיקומו המתאים בשק האשכים. במידה ויש בקע מפשעתי, הוא מתוקן במהלך שלב זה של הניתוח. הקיבוע של האשך בשק האשכים מבוצע דרך חתך קטן נוסף בשק האשכים. סגירת החתכים נעשית עם תפרים נמסים או הדבקה ולכן אין צורך בהסרת התפרים.
- אשך תוך בטני – במקרים בהם האשך לא נמוש טרם הניתוח, יתכן והוא נמצא עדיין בבטן. במידה וגם לאחר תחילת ההרדמה לא ניתן למשש את האשך (בכ- 15-20% מהמקרים שהאשך לא נמוש טרם הניתוח), הניתוח יתחיל בגישה לפרוסקופית בה מחדירים מצלמה עדינה לחלל הבטן דרך חתך קטן בטבור. המטרה היא לאתר את האשך בחלל הבטן. לאחר איתורו, האשך משוחרר ומועבר למקומו בשק האשכים – לעיתים בעזרת חתך בשק האשכים בלבד ולעיתים בעזרת חתך מפשעתי בנוסף לחתך בשק האשכים. גם במקרה זה, החתכים כולם נסגרים עם תפרים נמסים או דבק ואין צורך בהסרת התפרים.
חשוב לציין, כי בכל המקרים בהם האשך לא ירד ספונטנית למקומו בשק האשכים, לעיתים כלי הדם של האשך קצרים ולעיתים (נדירות יחסית) יש צורך בניתוקם והורדה של האשך למקומו בשלבים (כלומר יהיה צורך בניתוח נוסף) בהפרש של כחצי שנה. בנוסף, יתכן והאשך לא ימצא כלל עקב ניוון שלו בתקופה העוברית. במקרים אלו, יש צורך של קיבוע האשך השני (התקין) היות וחיוני להימנע ממצב בו אשך זה עשוי לעבור תסביב (סיבוב סביב עצמו וחסימת כלי הדם שלו) – מצב העלול לפגוע באספקת הדם לאשך וניוון שלו.
החלמה לאחר הניתוח
רוב הניתוחים להורדה וקיבוע של אשך טמיר ניתנים לביצוע במסגרת אשפוז קצר של מספר שעות, כאשר לאחר התאוששות מההרדמה, ניתן להשתחרר הביתה.
בד"כ יש צורך שהיה קצרה בבית של מספר ימים (2-3 ימים) עם טיפול "פשוט" נגד כאבים (אקמול ונורופן) וללא הגבלה משמעותית בפעילות הילד. בכדי לאפשר החלמה מלאה של השכבות הפנימיות מומלץ להימנע בילדים גדולים יותר מפעילות גופנית אינטנסיבית, שיעורי/חוגי ספורט או הרמה של משאות כבדים למשך כשבועיים-שלושה לאחר הניתוח. יתכן שטף דם (סימן אדום/כחול) באזור הניתוח במפשעה למשך מספר ימים לאחר הניתוח ולרוב יש שטף דם ברור בשק האשכים בצד בו קובע האשך.
יש להימנע מהרטבה של פצע ניתוחי למשך 24 שעות ולהחליף טיטולים בתדירות גבוהה בכדי להקטין את הסיכון לזיהום של הפצעים. לאחר 24 שעות מהניתוח יש להקפיד לשטוף את הפצעים במים וסבון לפחות פעם ביום (מקלחת רגילה). מומלץ להימנע ממקלחות ארוכות/אמבטיה או רחצה בים/בריכה למשך 5 ימים מהניתוח.
בילדים גדולים יותר, יש להימנע מפעילות העלולה לגרום לחבלה באשכים (לדוגמת רכיבה על אופניים) למשך שבועיים-שלושה מהניתוח.
חשוב לציין כי לאחר הניתוח יש צורך במעקב שנתי של הילד אצל כירורג ילדים על למהלך גיל ההתבגרות.
סיבוכים לאחר הניתוח
ניתוח להורדה וקיבוע של אשך טמיר בילדים נחשב בטוח מאד (יש לזכור כי מטרת הניתוח העיקרית הינה לצורך הפחתת הסיכון לגילוי מאוחר של סרטן אשכים ו/או הגדלת הסיכון לסרטן שכזה). סיכויי ההצלחה תלויים כמובן במיקום האשך (ככל שהאשך גבוה יותר יש יותר סיכון לפגיעה בכלי הדם של האשך או צורך בניתוח בשלבים) אך בד"כ מדובר במעל 90% הצלחה.
סיבוכים וסיכונים מקובלים:
- זיהום בפצע הניתוחי – כל חתך בעור עשוי להזדהם מחיידקים הנמצאים בדרך קבע ובאופן תקין על העור. זיהום בפצע מתבטא באודם ונפיחות, לרוב עם כאבים שאינם משפרים ועם החמרה/התפשטות האודם בימים לאחר הניתוח. לעיתים עשויה להיות גם הפרשה מוגלתית מהפצע או חום מעל 38 מעלות. טיפול בזיהום עשוי לכלול טיפול בפצע בלבד (כולל פתיחה חלקית שלו) ו/או מתן אנטיביוטיקה. במקרה של חשד לזיהום יש לפנות אלי לבדיקה.
- נפיחות בשק האשכים – באופן שגרתי ניתן להבחין בנפיחות בשק האשכים ושטף דם מקומי (בצד של האשך שקובע) כבר בימים הראשונים לאחר ניתוח ועד מספר חודשים. ברוב מוחלט של המקרים הנפיחות חולפת ללא צורך בטיפול מיוחד. במידה והנפיחות מחמירה – יש לפנות לבדיקה חוזרת.
- פגיעה בכלי הדם של האשך – יתכן עקב ניתוק מכוון של כלי הדם (ניתוח בשלבים) או במהלך הניסיון לשחררם ולהביא את האשך לשק האשכים. במקרים אלו, אשר הינם נדירים יחסית, אין צורך בטיפול ויש להעריך את גודל האשך ותפקודו לאחר סיום גיל ההתבגרות.
- צורך בכריתה של האשך – לעיתים נמצא אשך מנוון או פגום, או אשך שאין אפשרות להורידו ולכן יש לכרות אותו.
- יציאה של האשך משק האשכים – מצב נדיר מאד, אשר מחייב ניתוח חוזר לקיבועו של האשך במקומו.
